子宫肌瘤患者选择什么手术方式好

2019-10-21 06:08罗红
家庭医学·下半月 2019年8期
关键词:浆膜肌层肌瘤

罗红

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤,也是人体中最常见的肿瘤之一,又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而成,其中仅有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在,故称为子宫平滑肌瘤较为确切,简称子宫肌瘤。在生育年龄女性中发病率可达25%。

子宫肌瘤分类

子宫是一个空腔组织,子宫壁由外向内(子宫腔)由子宫浆膜层、子宫肌层和子宫黏膜层三层组织构成。按照肌瘤与子宫壁的关系,可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤三种类型。其中肌壁间肌瘤位于子宫肌层内,占总数的60%~70%;肌瘤向子宫浆膜面生长者称为浆膜下肌瘤,约占总数的20%;肌瘤向子宫黏膜方向生长,突出于宫腔,被黏膜层覆盖者称为黏膜下肌瘤,占总数的10%~15%。黏膜下肌瘤常有蒂与子宫相连,如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内,称为黏膜下肌瘤分娩现象(参见图示)。

按照肌瘤在子宫中生长的部位,可分为宫体肌瘤(占90%以上)、宫颈肌瘤(占4%~8%)和阔韧带肌瘤等。

子宫肌瘤常见症状

一般来说,当浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤未影响到子宫内膜时,大多数患者没有症状。随着肌瘤增大,患者会出现月经量多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血,以及下腹包块、疼痛、白带增多等症状。长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急;巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留等。

黏膜下肌瘤即使肌瘤体积较小,也常常会导致患者出现经血过多、经期延长、月经周期缩短等症状,且容易诱发贫血。如果黏膜下肌瘤表面发生感染,产生溃病,患者还会出现白带增多、脓血白带等症状。黏膜下肌瘤的生长部位靠近子宫内膜和结合带,可能改变患者子宫腔的形态,容易妨碍受精卵着床;长在子宫角部位的黏膜下肌瘤,还会妨碍精子进入输卵管,造成不孕。

哪些子宫肌瘤需要手术

子宫肌瘤作为一种妇科最常见的良性肿瘤,发病率很高,但其恶化的概率很小,一般在1%以下。所以大部分子宫肌瘤患者没有症状或症状比较轻,可以采取药物等保守治疗,定期随访。

在正常情况下,绝经后子宫肌瘤会萎缩,因此,老年女性子宫肌瘤患者不必特别治疗,只需每隔3个月或半年,到医院做一次B超检查即可。但是,如果在检查中发现子宫肌瘤不缩小反而增大,或者是在绝经后再新出现肌瘤时,应提高警惕,不能掉以轻心。因此,需要手术治疗的,仅限于一小部分患者。

一般认为,有以下情况的子宫肌瘤患者应当积极手术治疗。

1.子宫肌瘤的体积大,导致整个子宫的大小超过怀孕10周大小的子宫,或单个肌瘤的直径超过5厘米,或因为肌瘤而导致不孕。

2.子宫肌瘤的体积虽不大,但出现比较明显的症状,如月经量增多,导致失血性贫血,而药物又无法根治。

3.特殊部位的肌瘤,如黏膜下肌瘤、阔韧带肌瘤和宫颈肌瘤。

4.肌瘤压迫盆腔器官出现相应症状。如压迫膀胱出现尿急、尿频,甚至小便困难;压迫直肠出现直肠刺激症状如便秘、排便不净感;肌瘤位置低或为子宫颈肌瘤或为阔韧带肌瘤,压迫输尿管致输尿管、肾盂出现积水。

5.子宫肌瘤生长迅速,或绝经后子宫肌瘤不缩小反而增大,或绝经后新发现子宫肌瘤,等,不能排除有恶变的可能。

子宫肌瘤患者手术方式怎么选

目前常用的手术治疗方式有经腹手术(开腹或腹腔镜手术)、宫腔镜手术、海扶手术等。它们有什么区别?患者该如何选择呢?

1.经腹手术:包括开腹手术和腹腔镜手术两种方式。如果患者的肌瘤数目较多、直径较大(>10厘米)、部位特殊,或因盆腔存在嚴重粘连导致手术难度较大等,宜选择开腹手术。可能存在恶性潜能的平滑肌肿瘤,甚至平滑肌肉瘤者,腹腔镜手术可能有发生肿瘤播散的风险,也应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫的患者,可选择子宫全切除术;年轻、希望保留子宫颈的患者,可选择子宫次全切除术。开腹手术的优点是剔除相对干净,可以将肌瘤完整地取出,手术时间比腹腔镜手术短;缺点是创伤相对较大、恢复慢。

腹腔镜手术也就是俗称的“微创”手术,在腹部通过3~4个0.5~1.5厘米的小切口,在摄像头监视下,通过机械完成肌瘤剔除,随后将肌瘤粉碎后取出。腹腔镜手术的优点是创伤小,恢复快;缺点是“感觉”不到极小的肌瘤,不能保证完全剔除,肌瘤过大或数目过多时,微创手术也有困难。如果肌瘤恶变,粉碎肌瘤的过程容易导致播散种植。因此,怀疑肌瘤恶变时,不宜选择腹腔镜手术。

子宫肌瘤复发率较高,术后远期复发率接近50%,约30%的患者最终需要再次接受手术治疗。首次手术过程中在子宫创面应用防粘连制剂可减少粘连,有助于降低再次手术的难度,但在改善生育及妊娠结局方面尚无足够的数据证实。

2.宫腔镜手术:宫腔镜手术借助器械经阴道进入子宫腔,剔除肌瘤。子宫壁和内膜会因肌瘤位置、分型不同而有不同程度的创口。下列患者适合选择宫腔镜手术。①0型黏膜下肌瘤(有蒂,未向肌层扩展);②Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤(无蒂,向肌层扩展),直径≤5厘米;③肌壁间肌瘤向宫腔内生长,突出于宫腔,表面覆盖的肌层≤0.5厘米;④各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤;⑤宫腔长度≤12厘米,子宫体积<孕8~10周,排除子宫内膜及肌瘤恶变。

3.介入手术:有高强度超声聚焦消融(HIFUA)和经导管子宫动脉栓塞术(UAE)等方法,是通过缩小肌瘤体积或破坏子宫内膜等,来达到缓解症状的目的。HlFUA(俗称海扶手术)是在超声或磁共振引导下,将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域,形成高能量密度的焦点,使焦点区域的组织快速升温,在很短的时间内发生凝固性坏死。该手术适合要求保留子宫的患者,尤其适合不能耐受或不愿意进行手术治疗的患者。

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