腰椎椎管狭窄症的中医药治疗研究

孙鹏

摘要：腰椎管狭窄症是指腰椎管内一个或多个平面管腔狭窄，神经压迫、移位引发的一种临床综合征，其病因主要为腰椎管退行性病变导致狭窄，或骨性/纤维性增生引发管腔狭窄，对患者生活质量影响较大。腰椎椎管狭窄症是中老年人常见的腰椎疾病，在我国发病率呈明显上升趋势，且呈年轻化态势。近年来，腰椎椎管狭窄症的中医药治疗方法不断优化改进，形成了多样化的治疗体系，治疗效果较为理想，成为治疗该病的重要途径。为进一步总结该病中医药诊治的研究成果，本文对腰椎椎管狭窄症的中医药诊治进展进行综述。

关键词：腰椎椎管狭窄症;中医药;针灸

Abstract：Lumbar spinal stenosis refers to a clinical syndrome caused by one or more flat lumens of the lumbar spine， caused by nerve compression and displacement. The cause is mainly stenosis caused by degenerative lumbar spinal canal， or caused by bony or fibrosis. Stenosis of the lumen has a great impact on the quality of life of patients. Lumbar spinal stenosis is a common lumbar disease in middle-aged and elderly people. The incidence rate in China is obviously rising， and it is younger. In recent years， the traditional Chinese medicine treatment methods for lumbar spinal stenosis have been continuously optimized and improved， and a variety of treatment systems have been formed. The therapeutic effect is ideal and has become an important approach for the treatment of this disease. In order to further summarize the research results of TCM diagnosis and treatment of this disease， this paper reviews the progress of TCM diagnosis and treatment of lumbar spinal stenosis.

Key words：Lumbar spinal stenosis;Traditional Chinese medicine;Acupuncture

腰肌劳损是腰椎椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis）的重要诱因，需尽早采取有效的治疗措施，避免诱发腰椎间盘突出症等严重腰椎疾病。腰椎椎管狭窄症为慢性病，患者多为长期腰部不适迁延而致，经过常规治疗后仍存在反复发作的风险，对患者日常生活和工作造成严重影响，临床治疗较为棘手。腰椎椎管狭窄症的西药治疗手段较多，手术效果较为显著，但是术后并发症及复发风险较高，而常规卧床制动、口服抗炎镇痛药等措施治疗效果不佳。中医在腰椎椎管狭窄症治疗方面，积累了丰富的治疗经验，逐渐成为腰椎椎管狭窄症治疗的首选疗法[1]。近年来，腰椎椎管狭窄症的中药疗法不断完善和丰富，其中推拿、中药汤剂、针灸等临床应用较多，取得了较好的效果，本文主要从以上几个方面对中医药治疗腰椎椎管狭窄症进行综述。

1腰椎椎管狭窄症的中医症候分型

西医认为腰椎椎管狭窄症属于退行性病变，但是对于其病理机制研究有限。中医对于腰椎椎管狭窄症病机研究较为深入，中医学认为腰椎椎管狭窄症属于“痹证”范畴，其病机为肝肾精气虚，肾虚为其本也，筋骨失养，风寒湿三气杂至合，风寒湿热瘀滞，留连筋骨间者，导致气滞血瘀久，而为痹也[2]。肾主骨生髓，腰痛为腰椎椎管狭窄症其标，而肾气虚衰为其本;肝养筋藏血，肝肾亏损，导致筋脉失养、痰湿夹瘀、气血阻滞，加之湿外邪侵袭和劳动伤害，进一步加重了腰椎管狭窄症，乃至患者反复发作，治标治本难度均较大[3]。

辨证施治是中医治疗腰椎椎管狭窄症的根本，《中医临床诊疗术语证候部分》和《中医病证诊断疗效标准》等中医诊疗标准中均对腰椎椎管狭窄症的中医辨证分型进行具体描述。中医认为腰椎椎管狭窄症主要分为肾气亏虚型、风寒痹阻型和气虚血瘀型，前两者发生率较高，是主要的腰椎椎管狭窄症中医症候分型[4]。肾气亏虚为腰椎椎管狭窄症的根本，该类患者舌淡苔薄白，脉沉细，除腰椎椎管狭窄症典型症状外，还伴有腿膝无力，肌肉瘦消，形羸气短，遇劳更甚，卧则减轻。风寒痹阻型患者舌淡苔白滑，脉沉紧，除腰椎椎管狭窄症典型症状外，患者腰部酸脹尤甚，病情极易反复，拘急不舒，典型表现为喜热畏冷，遇冷加重，热则缓解。气虚血瘀型患者舌质瘀紫，苔薄，脉弦紧，除腰椎椎管狭窄症典型症状外，患者面暗无光，精神憔悴，疲乏无力，下肢麻木感尤甚，不耐久坐，疼痛缠绵。各种证型患者临床治疗方法存在一定差异，严格辨证施治，是保障临床治疗效果的关键因素。

2腰椎管狭窄症的中医药治疗

2.1中药内服  中药内服补肝益肾、活血行气、通络止痛、化瘀消滞、扶正祛邪，可根据患者病情辨证施治，切中病机，是治疗腰椎椎管狭窄症之本的关键。当前，治疗腰椎椎管狭窄症的中药方剂较多，但多数方剂均以补肝益肾法为基础，辅以活血通络、化瘀止痛的药材，以达到治标治本的效果。补阳还五汤、通督活血汤在腰椎椎管狭窄症治疗中应用较多，具有补肝益肾、活血通络、化瘀止痛的良好效果[5]。近年来，腰椎椎管狭窄症的中药自拟方剂也逐渐增多，方剂类型较多，但是均以活血化瘀、舒筋通络、祛风止痛的药材为主，方剂中多采用独活、秦艽、赤芍/川芍、红花、花椒、干姜、艾叶、刘寄奴、荆芥、防风、制川乌/草乌、附子、五加皮、川断续、木瓜、透骨草、伸筋草、桑枝、大黄等药材为主，其中独活、赤芍/川芍、红花、艾叶等药材发挥了良好的活血化瘀效果;而荆芥、防风、秦艽、花椒、干姜等药材则可以祛风散寒，燥湿化痰;制川乌/草乌、附子等药材可以有效消肿止痛;川断续、木瓜、透骨草、伸筋草、桑枝等药材可以舒筋活络，使筋脉获得濡养。各类药材联用，既可以活血化瘀，又可温通经络，即可消肿止痛，又可强筋壮骨，临床治疗中可根据患者症候，随症加减[6]。中药内服治疗对腰椎椎管狭窄症引起的腰腿痛症状改善效果较好，患者多有长期多次反复腰痛病史，且伴有下肢麻木/疼痛、无力、抽筋等症状。研究显示，内服活血通络的中药方剂后，患者腰痛及下肢症状可现在改善，疼痛程度显著降低、下肢麻木疼痛也显著改善，功能障碍改善效果也较为显著;对于已经出现肌肉萎缩和鞍区麻木者，中药内服使筋脉获得濡养，有助于改善肌肉萎缩和鞍区麻木等症状，与不使用中药治疗者相比，患者康复效果更好[7]。

除常规中药汤剂外，筋骨痛消丸等现代中成药也广泛应用于腰椎椎管狭窄症治疗中，与内服中药汤剂相比，筋骨痛消丸的现代制剂服用更为方便，受到了患者和医师的广泛好评。筋骨痛消丸为活血通络、除痹止痛、强筋健骨的经方验方，其中川牛膝和熟地黄可温补肝肾，白芍可滋阴养血，改善肝肾阴虚，与川牛膝和熟地黄联用发挥扶正固本、强筋壮骨之能;丹参、鸡血藤则可活血行气、疏筋通络;香附、乌药发挥除痹止痛之效，威灵仙、秦芜可祛风散寒，祛除寒湿痰阻，诸药合用对肝肾亏虚、风寒湿邪杂至、气血瘀滞引发的痹痛治疗效果较好。筋骨痛消丸在腰椎椎管狭窄症治疗中，发挥了良好的补肝益肾、强筋壮骨、活血通络功效[8]。

2.2中药烫疗  中药内服治疗腰椎椎管狭窄症的疗效相对有限，对于局部症状改善效果不佳，因而临床多采用中药内服与外治的方法，进一步提高临床治疗效果。中药热敷的方剂较多，以活血通络、散风除湿、除痹止痛的方剂为主，补阳还五汤、通督活血汤均可进行热敷治疗，可根据患者病情随证加减药材，强化化瘀止痛、祛寒散寒、温阳补肾、利水消肿功效，但是中药热敷的疗效仍有待提升[9]。

中药烫疗是在中药热敷基础上发展起来的新疗法，其药物方剂组成多为独活、秦艽、赤芍、红花、花椒、荆芥、防风、制草乌、附子、五加皮、川断续、木瓜、透骨草、伸筋草、桑枝、干姜、刘寄奴等。与中药热敷相比，烫疗的透皮效果更佳，其采用了老陈醋浸泡药材的方法，采用长期醋浸方法达到活化药物有效成分的目的，进一步加热后，熨烫腰骶部，可提升局部症状改善效果[10]。以醋为引，可使药液蒸气更易渗透至皮膚深处，透药深入，可助药效，强化温通经络、祛风散寒、祛湿驱邪、活血通络之效，与扶正固本的中药内服疗法联用，可弥补其除痹止痛效果不佳的不足[11]。

腰椎椎管狭窄症患者做腰部过伸动作时，下肢麻痛较为明显，表现为过伸试验阳性，其主要原因为骨质增生、椎小关节骨性关节炎改变等病理改变引发椎间隙狭窄，腰椎正侧位、斜位X线片或CT检查可见患者腰4、5与腰5骶1间出现骨质增生或后延伸的骨刺，部分患者伴有骨性关节炎改变。中药烫疗广泛应用于各类风湿痹证治疗中，腰椎退行性病变治疗中应用也较多[12]。推拿后再进行中药烫疗，可进一步强化散寒解表、温阳行气的功效，扶正祛邪效果加倍，临床应用效果良好，以腰4、5与腰5骶1为主要观察区域，患者治疗前后分别进行腰椎正侧位、斜位X线片或CT检查，可见骨质增生、骨刺及骨性关节炎显著缩小或消失，椎管狭窄程度显著减轻，在临床症状方面，患者下肢麻木、冷感、乏力也明显好转，治疗效果优于单纯推拿治疗者[13，14]。

2.3脐针  脐针是利用中医经络和易学理论进行脐部针术的一种疗法，属于一种较为特殊的针刺方法。脐，神阙也，是中医治病之要穴，为后天之根本，脐针定位治疗在多种疾病中发挥了重要作用[15]。脐针具有平衡阴阳、调和五脏、扶正驱邪的效果[16]。中医认为腰椎椎管狭窄以肾气亏虚为本，肾为脐针的本位，补肾益气为治疗的根本，因而选穴以肾（坎位）为主，根据患者病因、病机，辅以震或巽位（对应肝胆）疏利肝胆，坤位健脾祛湿，离位（对应心）祛寒生阳[17]。风寒痹阻型，对坎、震/巽、离位施针;肾气亏虚型，对坤、兑/乾（对应肺/胃）、坎位施针;气虚血瘀型，对坎、巽、坤位施针。脐针在补活血化瘀、补肾益气、化瘀止痛方面具有一定辅助治疗效果，可在传统推拿、口服药物基础上联合脐针治疗，进一步提升临床疗效[18]。腰椎管狭窄症患者多伴有不同程度的间歇性跛行表现，对患者正常站立或行走影响较大，而腰椎椎管狭窄症相关文献报道显示，脐针治疗有助于改善患者行走或者站立时腰腿酸痛、下肢麻木无力等症状，控制间歇性跛行的进展，改善患者行走能力，降低患者致残风险[19]。

2.4眼针  眼针疗法是腰椎管狭窄症临床治疗的新型辅助疗法，其循经取穴、脏腑取穴，基于患者病因、病机，取穴主要以肾区、下焦区、肝区为主，包括夹脊穴、肾俞、腰眼、命门、委中、承山、环跳穴等，采用平补平泻法进行针刺治疗，通过穴位刺激，达到疏通腰背部气血，舒筋活络、扶正祛邪的作用。眼针具有起效快、操作简单等优势，可作推拿、中药内服外治的辅助治疗措施[20]。脐针同样为腰椎管狭窄症的辅助治疗措施，在改善患者腰腿部症状方面发挥了较好的效果，减轻患者间歇性跛行表现，目前其临床应用较少，在实际应用中，应联合手法按摩、推拿、针灸、中药等疗法，以保证治疗效果，改善患者预后[21]。多种中医治疗技术联合应用是腰椎管狭窄症临床治疗的发展趋势，可根据患者的具体情况，合理的选择中医治疗技术，从而实现对症治疗的目的[22]。

3总结

中老年人是腰椎管狭窄症的主要患者群体，该病导致的慢性腰背部疼痛、腿痛、间歇性跋行，下肢运动/感觉障碍、腰背僵直对老年患者正常生活影响较大，同时也增加了致残风险。腰椎管狭窄症患者多无进行性根性损害，手术治疗的风险大，患者接受度差，因而需尽量选择非手术疗法，而中医疗法是腰椎管狭窄症的首选疗法。腰椎管狭窄症的中医疗法较多，中药内服外治疗法不断改进优化，中药内服联合外敷或中药烫疗取得了良好的效果，同时也可根据患者病情采取针灸、推拿等常规治疗方法。脐针、眼针等腰椎管狭窄症治疗的新手段也开始应用于临床治疗中，达到了较好的辅助治疗效果。此外，中医治疗腰椎管狭窄症应严格把握治疗指征，合理结合西医治疗方法，如合并腰椎间盘突出伴腰椎不稳症不仅会导致腰腿痛，还会压迫神经根，椎间盘作为维持脊柱稳定性的重要结构，椎间盘突出后会引起周围组织及小关节的一系列变化，支持结构出现不同程度的松弛，最终造成脊柱不稳;若患者长期得不到有效的治疗，髓核突出会逐渐加重，压迫神经根致其变性，此时需进行手术治疗，否则将增大致残的风险。

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收稿日期：219-4-29;修回日期：2019-5-10

編辑/王朵梅