延伸护理在内科慢病管理中的探索与实践

付艳巧

摘要：内科慢病已成为中国的头号健康威胁，延伸护理模式是一种新兴的临床护理模式，主要为患者提供一种全面的护理模式，其在慢病管理中的应用逐渐增多并显现出独有的优势。本文将对延伸护理的具体操作要点进行总结，根据其在内科慢病管理体系中的应用于实践进行综述。

关键词：延伸护理;内科慢性管理;应用实践

近几年，我国慢性病发病率增加约 14.3%，已经成为威胁我国人群健康的主要基本。相关研究表明，我国由于患有慢性病而导致死亡占有全人群疾病死亡的的80.9%，最为严重的即为内科慢病中的一些列疾病，包括恶性肿瘤、心脑血管疾病等[1]。随着我国人口老龄化的进展，慢病的防控已成为关系到国民经济、居民生命健康的重要问题。我国慢性病患者基数大，病情发作反复无常，需要护理人员提供全面及时有效的护理措施。因此，卫生主管部门提出慢病管理在总体管理策略。主要有社区医生对辖区居民慢病患者进行登记，为其建立健康档案，督促其定期进行身体检查以及慢病监测工作;在一定时间设立大讲堂对患者进行健康宣传教育，安排专业人员对患者进行随访，对患者近期身体状况进行记录。若身体状态不佳，及时前往医院进行救治。目前根据我国的生活特点，已经形成了一套固有的慢病管理体系。本文主要针对延伸护理在内科慢病管理体系中的应用实践进行探讨，旨在为建立成熟的慢病管理体系提供借鉴。

1.延伸护理在慢病管理中探索与实践

1.1延伸的专业护理，为慢性病患者保驾护航

三甲医院和基层社区建立信息共享，双向转诊，神经内、外科、重症医学科等对带鼻饲管、留置尿管以及长期卧床等有需要的出院患者进行定期家庭访视、更换管道、指导正确护理方法，使出院后的患者并发症发生率明显下降，现场指导，确保患者正确、安全地延续家庭治疗，真正为人民的健康保驾护航[2]。

1.2定期下乡义诊

为村镇医疗环境落后的居民给予一定的健康知识宣传，解答居民疑问，规范基层和社区医疗，协助他们进行健康保健。

1.3定期进行病友会

会中大家进行相互交流疾病预防经验，出院患者进行 QQ、微信群等对近期身体状态进行交流，彼此借鉴好的经验，掌握基本预防的要点。让患者即使出院也能够收到全面的护理照看，增加治疗信心。

1.4定期的专业讲座

努力成为患者的良师益友，定期请专科专家到社区进行慢性病知识的健康宣教，帮助社区的人建立健康的行为。上门服务，有选择性的对特殊患者进行上门服务，给确实需要照顾的居民帮助。开展保健知识讲座，让他们对自己进行保健，远离慢性病 。以较强的实用性、专业性、规范性的操作对患者实施延伸护理。

1.5建立社区病人档案管理，

合适的时间对患者进行电话联系，走进其生活，了解其健康状况，使每个人在慢性病上都有所预防，规范的管理好每个人的健康。

1.6创新服务项目

满足患者的实际需求，什么样的服务是患者需要的服务。护理人员通过换位思考，集思广益，体会患者心情，尽量将护理工作做得前面，尽最大努力减轻患者病痛，為其带来健康的生活环境。

2.延伸护理在慢病管理中应用和探索的效果

内科慢病的治疗工作不能局限于临床，也要对患者进行健康教育宣传，保健咨询和持续支持都是有必要的措施。有研究显示，通过对慢性病患者的延伸护理干预可以减少再住院患者住院率，服务内容主要包括饮食指导、体重检测、活动指导、遵医嘱用药、戒烟限酒、症状识别和监测等 。为了帮助慢性心衰患者顺利从医院过度到家庭、改善健康状况和预后病情，延伸护理在基层不断开展各项工作，为病人送去优质专业的护理服务，效果显示较好，

3.延伸护理的工作要求

3.1全方位、立体性的综合性服务

护理的对象是针对所有的人群;服务的内容是将 预防、保健、治疗、康复一体化的服务;服务的层面是生物、心理、社会的整体护理模式;服务的范围以人为中心、家庭为单位、社区为范畴的服务。

3.2从健康到疾病全过程的连续性服务

护理服务不仅局限于患病后的护理，对人群的预防性保健工作也要加强护理。也要对社区医务人员的护理工作进行协调安排，同时利用好医疗资源和家庭资源，护理工作不能只靠医院进行，家属也要参与其中。由于人口老龄化严重，一些独居老人数量在不断增加，导致医院护理人员严重不足，家庭的经济消耗较大 。传统的护理措施不能满足于这种形式，人们正在探寻新的护理方案来解决这一难题，应景衍生的延伸护理被人们所重视。

4.延伸护士必备的能力

4.1人际交往、沟通能力

护理工作需要具备与患者沟通的技巧，也要有同医生良好配好的实践技能。注意对患者进行健康教育培训时的语言技巧，使用通俗易懂的言语对相关慢病知识进行宣传。同时在与患有严重疾病的患者交流时，注意观察患者的心情变化，及时给与开解和疏导，增加病人接受治疗的信心。

4.2组织、管理能力

护士一方面要向社区居民提供直接的护理服务，另一方面还要调动社区的一切积极因素，充分利用社区的各种资源大力开展各种形式的健康促进活动。社区护士有时要负责人员、物资和各种活动的安排，有时要组织本社区有同类兴趣或问题的机构人员学习，如老人院中服务员的培训或餐厅人员消毒餐具的指导，这些均需要一定的组织、管理能力。

5.小结

虽然我国开展延伸护理是时间还很短，具体的护理体制还不成熟，但是加强对社区护士的理论和实践培训是迫在眉睫的。只有将医务人员的技能提升上去，才能更好的开展护理工作，为患者的健康提供全面的保障。在慢病管理体系中，延伸的护理的实施是社会发展的产物，也有利于控制和提高护理质量。目前国内应用延伸护理进行慢病管理主要涉及到高血压、糖尿病、脑卒中、 COPD，疾病应用范畴相对较窄，应用方式主要是医院治疗、康复护理、家庭访视，个案管理等护理操作对疾病进行长期的监控，值得未来扩大应用范畴，增加应用方式 。应用难点在于其对应用者个人素质要求较高，经过延伸护理的患者，要有较高的自律性，可以自始至终按照护理规范要求自己。对医务人员也需要具备某种慢病管理核心能力，以及具有较强的实践能力。希望未来在发展专科护士的基础上，借鉴国内外研究经验，对延伸护理在我国慢病健康促进中的应用开展更多、更深入的研究与实践。

参考文献：

[1]周建华.延续性护理干预对老年冠心病合并高血压出院患者自我护理能力及生活质量的影响[J].心理医生，2019，25（2）：189.

[2]张结.延续性护理对老年冠心病患者生活质量的改善效果分析[J].饮食保健，2019，6（4）：169-170.