宫颈细胞学正常高危HPV感染人群的风险评估

姚华君 马建婷 缪秋月

（浙江余姚市人民医院妇科，浙江 余姚 315400）

宫颈癌是继乳腺癌之后的女性第二大恶性肿瘤，其患病率和病死率都比较高，但是宫颈癌也是目前唯一可以通过医学干预降低患病率和病死率的恶性肿瘤[1]。育龄女性中人乳头状瘤病毒（HPV）感染率较高，高危人乳头状瘤病毒（HPV）持续感染是导致宫颈上皮内瘤变（CIN）和宫颈癌的主要原因[2]。常规进行宫颈癌普查，早期发现宫颈HPV感染，并及时治疗对降低宫颈癌的发病率和病死率非常重要。我国的宫颈癌筛查较美国起步晚，在筛查、诊断和治疗各方面仍存在巨大差距。我国经过正规培训的具有足够经验的细胞学专业人员严重匮乏，符合技术水平的细胞学家屈指可数[3]。在筛查病例中，出现大量的细胞学正常而高危HPV感染的病例，有可能存在细胞学的漏诊。我们对细胞学正常的高危HPV感染的395例患者进一步做阴道镜检查并宫颈活检，组织病理学检查，以探讨HPV高危亚型，及感染状态与宫颈癌及癌前期病变的关系，及宫颈组织病理学检查的意义。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选择我院就诊的，均已做液基细胞学检查和人类乳头状瘤病毒DNA筛查。对HPV-DNA检测阳性，宫颈细胞学检查阴性者，经本人知情同意，并无子宫颈锥形切除或子宫切除病史，无盆腔放射治疗史，年龄在23～65岁，行阴道镜检查、宫颈活检，组织病理学检查。

1.2 方法。阴道镜检查：采用珠海和佳公司生产的SLC-2000型阴道镜，阴道镜观察主要以病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘反应，4个征象反映病灶的异常。先用干棉签擦去宫颈表面及阴道内分泌物，观察鳞柱状交界及血管，再用3%醋酸溶液涂在宫颈表面1 min后镜下观察出现白色上皮、镶嵌、点状血管和各种异形血管，接着碘溶液试验，不着色为碘试验阳性区。宫颈活组织检查：对阴道镜图像异常处进行宫颈多点活检，送病理切片检查，对阴道镜检查不满意的加做刮匙搔刮宫颈管。病理诊断阳性包括宫颈上皮内瘤样病变（CINⅠ，CINⅡ～Ⅲ），癌。

1.3 观测指标：高危HPV亚型分布，宫颈炎，宫颈上皮内瘤变，宫颈癌病例数。

1.4 统计学处理：用SPSS17.0统计软件处理数据，进行t或卡方检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

不同感染状态与宫颈病理结果：395例HPV感染者中，发生CINⅠ24例，CINⅡ～Ⅲ 41例，宫颈鳞癌1例，阳性发生率为16.7%。其中多重感染（不含16/18）76例，发现CINⅠ 8例，CINⅡ～Ⅲ 10例，鳞癌1例，阳性率25%；多重感染（含16/18）54例，发现CINⅠ 3例，CINⅡ～Ⅲ 11例，阳性率25.9%。单一HPV感染（不含16/18）组210例，发生CINⅠ 10例，CINⅡ～Ⅲ 15例，阳性率11.9%，与亚型58、52、33、31、53密切相关；HPV16/18组55例，发生CINⅠ 3例，CINⅡ～Ⅲ 15例，阳性率32.7%。见表1。

经SPSS17.0统计软件处理：多重感染组（含HPV16/18）、多重感染组（不含16/18）发生宫颈癌及癌前期病变的阳性率与单一HPV16/18感染组相仿（P＞0.05），单一感染（非16/18）组发生宫颈癌及癌前期病变的阳性率显著低于HPV16/18组（P＜0.05）。见表2。

表1 HPV感染状态与宫颈组织学结果

表2 单一HPV感染（非16/18）亚型分布与宫颈组织学结果

单一感染（非16/18）引起宫颈癌前期病变密切相关的亚型为58、52、33、31、53，但引起病变率低，临床意义不大。

3 讨 论

高危HPV感染是引起宫颈癌及癌前期病变的重要因素。从CIN到宫颈癌是一个渐进性的病理过程，持续时间数年到十几年，早期识别和检出CIN，就可以控制CIN向宫颈癌发展的进程。我国的相关研究显示：宫颈癌HPV感染主要以HPV16亚型为主，次之为HPV52、HPV58和HPV18型[4]。常规进行宫颈癌普查，早期发现宫颈上皮内瘤变，并及时治疗对降低宫颈癌的发病率和病死率非常重要。TCT和HPV联合筛查是30岁以上女性筛查宫颈癌的主要手段[5]。2015年妇科肿瘤协会（Society of Gynecologic Oncology，SGO）和ASCCP联合发布《高危型人乳头状瘤病毒检测作为初筛方法用于宫颈癌筛查：过渡期临床指导》提出高危HPV检测用于宫颈癌初筛的中期指南中指出如果HPV16、18阳性，不论TCT结果如何建议行阴道镜检查，如果其他12种高危HPV阳性，若细胞学无异常，建议1年内随访[6]。对于细胞学正常的高危HPV感染，16/18阳性者进行阴道镜检查已有明确指南。而对于非16/18亚型HPV感染者，在基层医院细胞学水平良莠不齐，漏诊率高的情况下是否需要进一步检查？经过本研究发现经过对395例经筛查细胞学正常而HPV感染的进一步检查发生宫颈癌及癌前病变的阳性率为16.7%，分组分析多重感染组（含HPV16/18）、多感染组（不含16/18）发生宫颈癌及癌前期病变的阳性率分别为25.9%、25%，发别与单一HPV16/18感染组比较，发生率略低，但无显著差异。重视多重感染高危患者进行阴道镜检查宫颈活检组织学检查以早期发现宫颈癌及癌前期病变有重要意义。单一感染（非16/18）引起宫颈癌前期病变密切相关的亚型为58、52、33、31、53，但引起病变率低11.9%，显著低于HPV16/18组（P＜0.05），故作为常规阴道镜检查、宫颈活检临床意义不大，初次发现的单一HPV感染是否需要进一步检查需结合患者临床表现酌情考虑，避免过度检查。重视亚型58、52、33、31、53临床随访，对于早发现病变有重要意义。