脂蛋白相关磷脂酶A2对腔隙性脑梗死患者早期神经功能恶化的预测作用

张浩江 钱明月 葛中林 于善花

缺血性卒中占全部卒中的66%～80%，腔隙性脑梗死是急性卒中Org 10172治疗试验(trial of org10172 in acute stroke treatment, TOAST)分型中常见亚型，占缺血性卒中的20%～30%[1]，其临床症状轻，预后相对理想，但部分患者可发生认知功能减退或痴呆[2]，且其5年内具有20%复发率及25%病死率[3]。腔隙性脑梗死出现早期神经功能恶化(early neurological deterioration, END)可以引起严重后果。既往研究结果表明，腔隙性脑梗死的END与分支动脉疾病、血流动力学改变、炎性反应、兴奋性毒性以及水肿有关[4]。研究结果表明，炎性反应参与了急性缺血性卒中的全过程[5]，炎性反应因子如白细胞介素(IL)、基质金属蛋白酶9(MMP-9)可通过加重脑缺血性损伤以及神经功能紊乱而引起进展性卒中[4,6]。脂蛋白相关磷脂酶A2 (lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)作为新兴炎性反应因子与缺血性卒中发生、复发密切相关[7]。Wang等[8]研究结果表明，Lp-PLA2是大动脉粥样硬化型脑梗死END的危险因素，但关于其对腔隙性脑梗死患者END的影响研究较少。基于此，本研究探讨Lp-PLA2与腔隙性脑梗死END的关系，为腔隙性脑梗死患者END的治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2016年1月至2018年7月于连云港市第二人民医院神经内科首次发病住院的急性腔隙性脑梗死患者281例，其中男161例(57.3%)，女120例(42.7%)；年龄43～81岁，平均(56±8)岁。根据患者是否出现END分为END组(75例，26.7%)和非END组(206例，73.3%)。

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)发病至入院时间≤48 h；(3)符合中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准[9]，且经头部MRI证实；(4)TOAST分型确定为腔隙性脑梗死。排除标准：(1)经TOAST分型证实为其他亚型脑梗死患者或出血性卒中；(2)既往有卒中病史者；(3)有明显感染或存在严重脏器功能不全、恶性肿瘤者；(4)正在服用他汀类、β受体阻滞剂等影响Lp-PLA2浓度的药物者；(5)有精神疾病或拒绝参加此项研究者。该研究经过本院伦理委员会审批通过。

1.2 资料收集

完善入组患者资料，包括一般人口学资料，如年龄、性别、体质量指数；既往病史，如高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟史、饮酒史；实验室检查，如中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、超敏C反应蛋白、血同型半胱氨酸以及Lp-PLA2；临床资料，包括卒中严重程度[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分]、发病至入院时间；影像学检查，包括脑白质病变评分、脑微出血(cerebral microbleed，CMB)评分以及分支动脉粥样硬化病；治疗方案，包括静脉溶栓、抗血小板聚集治疗以及他汀类药物治疗方案。

1.3 血液标本采集和测量

所有患者于入院次日清晨空腹采取肘静脉血，并在采血后2 h内完善血常规检查、血脂、空腹血糖、血同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白等血液指标检测，根据血常规计算NLR值，上述指标均由本院检验科完成。Lp-PLA2检测为采血后乙二胺四乙酸抗凝管混匀，静置30 min，3 000 r/min(离心半径为7 cm)，离心10 min后取上清液贮存待检，采用免疫比浊法测定，由南京金域研究所完成，检测敏感度为0.1 μg/L，批内变异系数为8%，批间变异系数为12%。

1.4 影像学评估

使用美国GE公司1.5 T磁共振进行头部扫描，包括：T1加权成像、T2加权成像、液体衰减反转恢复(FLAIR)加权序列，扩散加权成像(DWI)、表观扩散系数以及磁敏感加权序列，扫描层间距为1.5 mm，层厚为5 mm，视野240 mm×240 mm，矩阵为192×256。脑白质病变评分采用Fezakas量表评定[10]。CMB评分采用既往评定方法:0分为CMB数量0个；1分为CMB数量1个；2分为CMB数量2～4个；3分为CMB数量5～10个；4分为CMB数量>10个[11]。参考既往文献[12]并根据DWI序列确定梗死病灶明确是否为分支动脉粥样硬化病。上述评分均由两名不知试验设计方案的神经内科副主任医师评定，评分有异议时采取协商判定。

1.5 END评定

于入院第1天、第3天和第7天采用NIHSS评分评定疾病严重程度，END定义为入院7 d 内NIHSS评分较入院第1天增加≥2分[13]。END判定由不知实验设计方案的神经内科主治医师评定。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般及临床资料比较

END组入院NIHSS评分和分支动脉粥样硬化病患者比例、低密度脂蛋白胆固醇、NLR、Lp-PLA2水平均高于非END组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1～3。

2.2 影响END因素的多因素Logistic回归分析结果

多因素Logisic回归分析结果显示，入院NIHSS评分升高、NLR及血中Lp-PLA2、低密度脂蛋白胆固醇水平升高和分支动脉粥样硬化病为腔隙性脑梗死发生END的独立危险因素(均P<0.05)。见表4。

2.3 Lp-PLA2预测腔隙性脑梗死发生END的ROC曲线分析结果

ROC曲线分析结果显示，Lp-PLA2预测END的曲线下面积为0.799(95%CI：0.728～0.833，P<0.01)；最佳截断值为189 μg/L，预测END的敏感度为92.3%，特异度为55.4%(图1)。

3 讨论

本研究结果证实，Lp-PLA2与腔隙性脑梗死END的发生相关，调整分支动脉粥样硬化病、低密度脂蛋白胆固醇以及其他混杂因素后，证实血中Lp-PLA升高仍是END发生的独立危险因素，进一步通过ROC曲线分析验证，Lp-PLA2对于腔隙性脑梗死END的发生有一定预测价值。

腔隙性脑梗死虽然症状轻且预后较好，但仍有患者在数小时至数天内出现END致转归不良，而且在亚洲人群中发病率更高[14-16]。目前关于END的早期评价标准不一致，为3～7 d，因此关于腔隙性脑梗死患者END发生率的报道不一致。本研究采用7 d为早期的评价标准， END发生率为26.7%(75/281)，与既往文献报道一致[5,16]。关于腔隙性脑梗死END的发生机制有血流动力学改变、分支动脉粥样硬化病、水肿压迫机制、兴奋性细胞毒性和炎性反应机制等[4]。影像学表现是重要的预测因素，Yu等[17]研究基于MR DWI序列的腔隙性脑梗死的形态预测END的作用，证实存在“卫星”病灶的穿支动脉引起的腔隙性脑梗死对END的发生有较好的预测价值。既往研究结果表明，存在分支动脉粥样硬化病的腔隙性脑梗死更易出现END以及不良预后[12]，本研究也证实了该点，调整混杂因素后，分支动脉粥样硬化病仍是腔隙性脑梗死END发生的独立危险因素，与既往研究结果一致。

表1 END组和非END组腔隙性脑梗死患者的一般资料和影像学检查结果比较

组别例数吸烟分支动脉粥样硬化病例(%)入院NIHSS评分(x-±s,分)发病至入院时间(x-±s,h)Fazekas评分脑微出血评分M(P25,P75),分END组07528(37.3)16(21.3)3.4±1.520±41(0,2)2(1,3)非END组20689(43.2)15(07.3)3.0±1.420±41(0,2)2(1,3)检验值0.780a11.061a2.080b1.211b-0.266c-0.339cP值0.377a00.001a0.035a0.234a-0.790a-0.734c

注：END为早期神经功能恶化，NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表；a为χ2值，b为t值，c为Z值

表2 END组和非END组腔隙性脑梗死患者的实验室检查结果比较

注：END为早期神经功能恶化，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，hs-CRP为超敏C反应蛋白，Lp-PLA2为脂蛋白相关磷脂酶A2

表3 END组和非END组腔隙性脑梗死患者治疗方法比较[例(%)]

注：END为早期神经功能恶化

表4 腔隙性脑梗死发生END的影响因素的多因素Logistic回归分析结果

注：END为早期神经功能恶化，NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，Lp-PLA2为脂蛋白相关磷脂酶A2

图1 脂蛋白相关磷脂酶A2水平预测腔隙性脑梗死患者早期神经功能恶化的受试者工作特征曲线

研究报道，糖尿病、三酰甘油可影响腔隙性脑梗死END的发生[16，18]。本研究结果显示，糖尿病两组间差异无统计学意义，非腔隙性脑梗死END发生的影响因素，可能与样本量以及种族差异有关；低密度脂蛋白胆固醇是END发生的独立危险因素。Chen等[19]研究结果表明，脑小血管病与轻型缺血性卒中END有关。本研究结果显示，脑白质病变评分以及脑微出血评分两组间差异无统计学意义，可能与本研究群体年龄较小，且为初次发病有关。

炎性因子是影响腔隙性脑梗死END的重要影响因素[4,20-21]。Lp-PLA2主要由巨噬细胞和单核细胞分泌，通过氧化低密度脂蛋白产生氧化脂肪酸和溶血磷脂酰胆碱，两者均有明显的促炎作用，为动脉粥样硬化发生的重要机制[22]，其与心脑血管病的发生及斑块的稳定性有关[23-24]。Feng等[25]研究结果表明，Lp-PLA2浓度与卒中严重程度有关系. Lp-PLA2引起END可能存在以下机制：(1)高水平Lp-PLA2更易出现斑块形成，尤其是穿支动脉开口处斑块形成致狭窄和闭塞，形成分支动脉粥样硬化病；动脉狭窄以及斑块破裂形成远端灌注不足或者斑块脱落再发生动脉至动脉栓塞致神经功能恶化。本研究END组分支动脉粥样硬化病的患者比例较非END组高也证实了该点。(2)Lp-PLA2浓度升高可加重内皮损伤以及血-脑屏障破坏，加速血浆外渗，引起梗死周围水肿，对正常组织存在压迫作用，而这种水肿的出现在48 h以后更加明显，从而出现END。既往研究也提出该机制[4]，因此本研究入组患者在发病48 h内，尽可能减少END的遗漏。既往研究结果表明，NLR通过炎性反应与脑梗死预后以及脑出血预后密切相关[26-27]。本研究结果表明，Lp-PLA2、NLR是END发生的独立危险因素,作为炎性因子，NLR发生机制可能与上述Lp-PLA2作用机制有一定的相似之处。进一步通过ROC曲线分析Lp-PLA2对于腔隙性脑梗死END的预测价值发现，截断值为189 μg/L、曲线下面积为0.799(95%CI：0.728～0.833，P<0.01)时，Lp-PLA2对腔隙性脑梗死END的发生有一定预测价值，其敏感度为92.3%，特异度为55.4%。

本研究首次探讨了Lp-PLA通过炎性反应在腔隙性脑梗死出现END中的作用，分析了其可能的机制，为未来的进一步深入研究提供方向。该研究缺点包括：研究为单中心、小样本研究，具有一定的选择性偏倚；影响腔隙性脑梗死END的因素并未完全纳入；测量Lp-PLA2浓度在END出现之前，END之后未有测量，因此，Lp-PLA2水平的动态变化不得而知，二者之间因果关系尚不能确定。上述的不足之处均可能对结果产生影响，因此应谨慎看待本研究结果，未来期待更大样本、设计更合理的研究来进一步证实。