1 470 nm激光层面递进法剜除前列腺增生术的学习曲线

罗保华,李名钊,王 华,冯华聪,谢耀东,刘小彭

(1.南方科技大学医院泌尿外科,广东深圳 518055;2.中山大学附属第三医院泌尿外科,广东广州 510630)

目前,大约有50%的60岁以上男性及80%的80岁以上男性被前列腺增生症所困扰[1]。近年来我国激光手术在前列腺增生的治疗临床应用也越来越多,其发展非常迅速,激光剜除治疗前列腺增生 (diode laser vapo enucleation of the prostate,DiLEP)有望成为新的金标准[2]。初学者激光剜除前列腺手术的学习曲线较长[3]。1 470 nm激光是目前临床应用于治疗BPH的一项新技术,具有出血少、组织切割效率高、并发症少、术后导尿管留置时间及住院时间短等优点[4],尤其适合在抗凝条件下的复杂性前列腺增生。我们回顾性分析了中山大学附属第三医院泌尿外科自 2018年 6 月至2018年10月期间采用1 470 nm激光行前列腺剜除术 (diode laser vapo enucleation of the prostate,DiLEP)治疗的93 例手术患者的临床资料并探讨激光剜除前列腺手术的学习曲线，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年 6月至2018年10月在学习曲线中的术者总计93例。患者年龄(65.8±7.6)岁,术前前列腺体积(57.4±2.6) mL,术前前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)(3.78±0.9)ng/mL,术前国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS) 25.4±5.7,术前生活质量评分(quality of life,QOL) 4.6±0.5,术前最大尿流率(maximal urine flow rate,Qmax) (7.6±3.5) mL/s,均由同一治疗组(学习曲线中术者和高资历熟练术者)完成。所有合并高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞等内科疾病患者术前均予相应治疗控制并经过相关科室及麻醉科室会诊评估达到围手术期要求。

1.2 治疗方法手术均由同一治疗组术者(学习曲线中术者和高资历熟练术者)共同完成。腰硬联合麻醉78例,全身麻醉15例,采取的是截石位体位,常规手术区域的消毒及铺巾。激光设备采用奇致激光技术有限公司生产的1 470 nm 激光手术治疗系统 (ML-DD01F 型),光纤应用的是直出600 μm光纤,应用的汽化功率是 30～150 W,应用的电凝功率是20～50 W。组织刨削粉碎器采用的是大白鲨系统。直视下进镜,如遇到尿道口或尿道轻微狭窄的患者,可以沿着系带方向切开尿道口或金属探条扩张后再进镜。进镜后先行检查尿道和膀胱,然后进行剜除手术。剜除时采用“从容易剜除的外科包膜层面入手,先易后难,剜切结合,减少粗暴撬动剜除操作”层面递进法。先做好标识线,前列腺中叶体积较小时,我们常选择侧入法,即先剜出两侧叶的层面。如前列腺中叶体积较大时,我们常5-7-12点切沟,“奔驰式三叶法”处理中叶增生明显的腺体,以便为后面剜出侧叶提供操作空间。妥善止血后离断腺体,同时修整前列腺尖部。然后用组织刨削粉碎器在膀胱充盈状态下粉碎已剜除前列腺组织,最后检查有无较明显的出血,安全止血后留置三腔尿管,并用生理盐水持续性膀胱冲洗。收集取出刨削后的前列腺组织送术后病理检查。

1.3 术后处理及随访患者术后回病房后膀胱持续性冲洗6～24 h,24 h后可以下地进行轻微的活动,回病房12～24 h后便可以恢复术前口服药物,保持大便通畅或酌情给予促进胃肠蠕动药物脐周敷贴,防止继发性出血。带尿管出院,根据患者病情5～10 d拔除尿管。停留导尿管期间酌情给予非甾体类药物减轻局部炎症水肿症状。术后1个月时门诊随访并记录患者国际前列腺症状评分、最大尿流率、生活质量评分等方面情况。患者围手术期情况见表1。

指标数据手术时间(min)43.50±19.80术后2 h Hb下降量(g/L)5.20±1.90剜除时间(min)39.10±15.70剜除体积(mL)61.80±19.30剜除率(%)0.65±0.14剜除效率(mL/min)1.18±0.22膀胱冲洗时间(h)16.80±3.20留置尿管时间(d)5.90±0.20术后住院天数(d)3.10±0.80

2 结 果

93例前列腺汽化剜除全部顺利完成,没有中转为开放的手术。表2显示患者在术后尿控良好,并发症较少。从图1A可以看出示50～70 mL左右的前列腺较容易剜除,中转率较低。随着手术医师手术例数及手术经验的累加,20余例后中转率明显下降,40余例后慢慢趋于稳定(图1B)。术者积累手术达30余例后手术剜除效率有了明显的改善,40余例后逐渐进入稳定期(图2)。

表2 患者术后随访的排尿情况 (n=93)

IPSS：国际前列腺症状评分；QOL：生活质量指数；Qmax：最大尿流率。手术前后对比，P均<0.01。

图1 前列腺体积、医师累积手术例数与手术中转熟练医师发生率的关系

图2 医师累积手术例数与前列腺剜除效率的关系

3 讨 论

激光剜除术在前列腺增生治疗中的应用已日渐增多,钬激光、铥激光、1 470 nm激光、西班牙红激光等不断涌现。国内外已有不少研究提示DiLEP术是安全有效的,并发症较少,在手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间方面要优于前列腺等离子剜除术,而在IPSS、Qmax、QoL、PVR方面无显著差异[5-7],但学习曲线相对较长[8-9]。激光剜除前列腺与传统电切环在前列腺治疗时的操作技巧也有少许不同,且学习曲线较长。外科医生都希望在达到满意的剜除效果同时又尽量减少术后尿失禁、逆行射精、出血、感染、尿道狭窄等并发症。我们采用1 470 nm激光,能够被血红蛋白和水吸收,同时也具备了较好的组织气化切割能力和组织止血特性[10]。通过不断总结摸索,在原有侧入路等离子剜除技术[11]的基础上,综合考虑1 470 nm激光特点、前列腺层面剜除技术、热学及力学原理,结合最大限度层面剜除、尽量保留控尿及减少医疗副损伤的思路,提出“寻找层面、先易后难、剜切结合”层面递进剜除法的设想。

层面递进式剜除术中的体会：①较容易剜出外科包膜层面：主要有左侧叶(2～5点位置)、中叶(5～7点位置)、侧叶(7～10点位置)3个区域。在这几个区域内的腺性组织较多,较容易显露解剖层面,是腺体剜除的主要内容。前列腺中叶体积较小时,我们常选择侧入法,即先剜出两侧叶的层面。如前列腺中叶体积较大时,我们常5-7-12点切沟,“奔驰式三叶法”处理中叶增生明显的腺体,以便为后面剜出侧叶提供操作空间。②显露外科包膜后常有前列腺结节、白色粘连带、血管、囊肿、结石等非腺体组织的区域如5～6点钟移行区域、7～6点钟移行区域、2～3点钟移行区域、10～11点钟移行区等,常较难剜出良好的层面。而且在这几个区域靠近前列腺颈部“抬头”操作时容易将层面剜深,增加术中出血或前列腺穿孔等风险。所以在这几个交界区域,我们常采用剜切技术或迂回技术。③前联合区域较为薄弱,常含非腺性纤维组织或肌性组织较多,逆行剜除时层面难以显露,术中常需从12点钟位置向左侧叶2点钟(或右侧叶10点钟)位置从上至下切割,直至与左侧叶(或右侧叶)剜出的层面会合。此区域如果暴力撬动或剜除,容易包膜破裂、静脉窦出血、术后尿失禁风险增加等,所以我们在临床操作中更倾向于在此区域选择汽化切割,而不是一味的剜除。④剜除腺体时应轻柔操作,球面剜除,剜到接近膀胱颈时,常可见黑色透亮区,直视下确认膀胱颈部,距膀胱黏膜约 0.5 cm 时可汽化切割显露内括约肌环形纤维,打通侧叶近尖部端至膀胱颈部端的隧道。⑤推剥腺体时,如判断粘连带内有血管、结节、囊肿等非腺体组织时,不要强行推断,可用激光切断。在前10例剜除病例中,初学期较容易在此纠结或暴力剜除,导致层面丢失或显露静脉窦而无法顺利完成手术,此时可用激光沿层面切断非腺体组织或采用迂回战术从周围较容易显露的层面进行剜切。前期中转手术多为经验不足或信心不足,如初学者有成熟等离子剜除经验,或可缩短学习曲线。对出血部位点对点止血,我们常用切割功率50～60 W,电凝功率30～40 W。止血时稍隔距离止血或接触止血。对包膜表面上的粗大血管,凝固功率 40 W 封闭血管,以免随后出血。对于前叶小动脉出血常较多,特别是推剜时更常见,我们处理这些区域时常直接汽化切割,效果显著。前叶止血常容易遗漏,需注意妥善止血。对于有应用抗凝药物病史的老年患者,手术出血风险也较大,术中我们常用汽化功率 100～140 W直接汽化腺体。⑥剜除时动作要轻柔，避免暴力推撕,暴力推撕常导致前列腺穿孔、静脉窦出血、出血增多、尿失禁等并发症。网状分布的小静脉及前列腺结石有助于我们判断正确的剜除层面。良好的剜除视野应该是1/2视野见剜除的腺体成分,另1/2视野见外科包膜成分。剜除时心中要有球面立体感,球面剜除,特别是靠近中叶及侧叶膀胱颈时,常需向尿道方向剜除或切割。⑦尿道外括约肌的处理：尿道外括约肌呈“Ω”形斜向膀胱方向螺旋分布。尿失禁常因为剜除时撬动或热损伤导致尿道括约肌水肿、坏死或撕裂。水肿所致尿失禁长为一过性尿失禁,而撕裂或坏死则常导致永久性尿失禁。在前列腺手术操作时,我们常保留前列腺尖部12点黏膜和部分腺体,最好在相对于垂直精阜水平甚至更靠近膀胱颈水平保留,形成屋檐样改变。同时,尖部黏膜切割或止血时,可降低能量,减少热损伤。再者,侧叶剜除时,我们也尽量减少镜体撬动幅度和力度,在力学方面减少对尿道括约肌的损伤或减轻其水肿带来的短暂性尿失禁。⑧保护射精功能及防止逆行射精：射精肌在射精的过程中发挥重要的作用,术中我们有意保护了6点钟位置距精阜近端 1 cm 范围内的前列腺尖部,因为射精肌常分布在此区域。另外,膀胱内括约肌的保护也对患者保留射精功能有利。⑨组织粉碎器的使用：使用组织粉碎器时常有膀胱损伤风险,故操作时应加倍小心。足够冲洗液保持膀胱适度充盈及视野清晰非常重要,我们常用双通道,2～4袋3 000 mL生理盐水同时灌注。粉碎前先检查粉碎器探杆及刀头是否完整,连接是否紧密,负压吸引是否存在。刀头旋转速度共有10档,我们喜选用4档或5档,速度中等相对安全。粉碎时刀口朝下(约7点钟位置),镜体在下方,粉碎器探杆在上方,可视下粉碎。先半踩踏板将游离腺体吸附,确认为游离腺体后再踩死踏板进行组织粉碎。组织粉碎时常可见游离的腺体左右摆动。

缩短层面剜除学习曲线的体会：①熟练掌握前列腺、精阜、尿道括约肌、1 470 nm激光等的解剖结构及特点。②查阅文献了解常规手术技巧、手术并发症发生机理,结合手术视频不断分析总结,有利于缩短学习曲线。③在病例选择上,推荐初学者优先选择50～70 mL体积的前列腺,外科包膜显露较好,并发症较少,容易建立前列腺立体空间思维及独立完成手术的信心。④在有熟练医师督导下,我们认为,20余例后初学者可独立完成大部分的剜除手术,40余例后剜除技术成熟并进入稳定期。

总之,层面递进法“寻找层面,先易后难,剜切结合”的前列腺剜除技术构想,有利于我们建立前列腺层面外科解剖的立体空间思维及独立完成手术的信心。我们希望层面递进剜除法构想可为业界初学者们缩短学习曲线提供一个新的思路,减少医疗副损伤所致的并发症,从而为患者提供更加优质的医疗服务。