PDCA循环在护理病案管理中的有效应用

摘 要：目的 分析PDCA循环在护理病案管理中的应用效果。方法 建立护理病案管理的PDCA循环模型，并将其应用在提高护理文书书写质量与护理病案管理中。结果 应用PDCA循环模型以后，护理病历缺陷率明显下降，护理文书书写质量明显提高（P<0.001）;另外，及时归档率也显著提升（P<0.001）。在此过程当中，还有效地解决了护理人员书写不规范的问题。结论 PDCA循环既大大地提升了护理病历质量以及病案的及时归档率，同时还有效地提高了护理人员的科研水平。

关键词：PDCA循环;护理文书;书写质量;病案;回收管理

PDCA循环理论主要包含计划、实施、检查和处理这四个阶段的全面质量管理[1]。随着我国各项法律制度的建立健全，患者的自身保护意识以及法律意识也开始有所提高，另外，对病案的书写也提出了比较严格的要求，其中，护理文件作为病案的主要构成部分，被列为《医疗事故处理条例》中的一个举证项目。由此可见，提高病案中护理文件的质量是医院维权的一项有效措施。基于此，文中重点分析了PDCA循环在护理病案管理中的应用。

1 资料与方法

1.1 基本资料

2017年5月，某院骨科护理人员开始针对此病区护理病案采用PDCA循环管理模式，采用PDCA循环模式前，随机抽取2017年1-5月此科室的200份出院病案作为对照组，采用PDCA循环模式后，随机抽取2018年1-5月此科室的200份出院病案作为观察组，检查、统计护理文书书写质量。

1.2 方法

2017年5月，科室组建护理病案质量检查小组，采用PDCA循环模式管理病案，采用SPSS2.0统计学软件分析、统计护理病案内容质量，并在下一循环中达到更高的管理要求。

2 结果

采用PDCA循环管理模式后，护理病案甲级率提升10%;乙级率降低7%;不合格率降低6%;返修率降低11%。采用u检验，u>u0.01=2.58，因此，管理前后，护理病案内容质量存在明显差异，（P<0.01）。

3 讨论

3.1 计划阶段

分析现状，研究数据并构建改进方案，对需要解决的问题加以明确，从而制定一个符合期望结果的目标或者是流程。

3.2 实施阶段

3.2.1 学习病历书写规范

根据《病历书写基本规范（2010 年版）》与《护理文件书写质量评分单》的规定对护理病案进行书写，按照科室特点构建细则，认真落实[2];新职工上岗前必须进行培训，高年资护士教授低年资护士如何对护理病历进行书写;定期组织开展病案业务学习活动，以此来激发他们书写护理病历的热情。结合实际情况将护理人员存在的问题汇报给医院领导，申请增加护理人员配置。科室护理人员的设置应该以书写护理病历为主，以此来提高护理病历的书写质量。

3.2.2 学习有关的法律法规，提升自我保护意识

《医疗事故处理条例》中指出病人具备复印体温单、医嘱单和护理记录单的权利。目前，由于医患关系日益趋于紧张，病人的法律和维权意识越来越高，因此，一定要确保护理病历的及时、精准性以及可靠性。护理病历质量的提升既有助于缓解医患关系，同时还能够在医疗纠纷中减少医院的损失。为此，护理人员应该积极学习有关的理论知识，丰富自身的知识储备。

3.2.3 组建护理病案质检小组

任命护士长为组长，质检小组负责对护理病历书写的及时精准性进行监督，另外，在终末，还要定期抽查、评价护理病历，落实到具体的人。归纳问题，总结经验，提升病历书写质量，开展护理书写大赛以及优秀病案评比活动，打破之前重操作轻书写的护理管理模式。

3.3 检查阶段

病区护士下一班对上班护理病案的书写质量进行检查;每日，责任组长对各班护士的书写质量的及时精准性进行检查，并对错误之处加以纠正[3];每周，护士长对在院全部病人的病案进行检查，审查所有出院病案，及时纠正存在的问题;护理质量控制委员会每月抽查一次在院病人病案，整合检查结果;病案室专职质控护士逐一考评终末提交的所有病案，乙级和低于乙级的病历限期返修，书面汇总全院病案终末质量控制情况，凸显出普遍存在的和单一问题，并发表整改建议。护理部对所有环节的检查结果加以整合，在护士长例会上反馈，同时公布下月工作内容。

3.4 处理阶段

结合每个病区、护理部、护理质控委员会和病案室专职质控护士检查结果的反馈情况，护理部对其加以整合分析，将成功经验构建相应的标准，从而为后续控制护理病案质量的指导工作提供参考依据;另外，还要及时找出存在的相同问题，制定出整改策略，并将其列为一个循环工作改進的重中之重。在归纳本循环周期工作的前提下，将护理病案新的质量问题作为进入下一个PDCA循环的依据。

参考文献

[1]刘爱民，吴良明，张帆，等.病案信息学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2014，8：11.

[2]陈曦，应波，韩斌如.DRGs与临床护理的相关研究[J].中国病案，2017，18（6）：60-63.

[3]王芳.护理病案质控中应用PDCA循环理论的应用价值分析[J].实用临床护理电子杂志，2017（17）.

作者简介

吴迪（1989-），男，曹县，本科，曹县磐石街道办事处社区卫生服务中心，晋升中级职称，研究方向：医院档案管理。