品管圈在减少住院部药房退药中的应用

汪 静 汪 龙 王传权

品管圈（QCC）就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的团体（又称QC小组），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品质管理七大手法，来解决工作现场、管理和文化等方面所发生的问题及课题[1]。QCC是一种很有效的质量管理手段，其有许多的优点，譬如成本低、耗时短以及效率高等，在医院药学各项工作中都到了广泛的应用[2]。《医疗机构药事管理规定》第20 条规定，“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”[3]。然而，根据有关数据，目前在门诊退药和住院部药房退药的现象层出不穷[4]。我院住院部药房目前承担全院27 个病区的临时医嘱、长期医嘱、出院带药等药品的调配工作，药品分为片剂和针剂。每日调配量约4000 条医嘱，每日上班人员12 人。如果按照规定药品一经发出，不得退换，就会产生很多的医患纠纷，会严重影响药房的正常工作。为此我院住院部药房成立品管圈小组，目的是优化工作流程，减少退药现象，促进医患关系，提升医院的药学服务质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院病区药房2017 年3月-2017 年8 月的退药申请单，统计分析品管圈活动前、后有关数据。其中3 月1 日-3 月31 日搜集的退药数据作为对照组，8 月1 日-8 月31 日搜集的退药数据作为实验组。

1.2 方法

1.2.1 品管圈组成 这次的品管圈有6 名成员（平均年资6 年，平均年龄30 岁），其中辅导员和圈长各1 位，4 位圈员；主管药师2 位，药师3 位，药士1 位；硕士1 位，本科生4 位，大专1 位。本次的辅导员是住院部药房的负责人，主要任务是指导每次的活动。

1.2.2 活动主题的拟定 全体圈员利用头脑风暴共同讨论出来六个待定主题，按照圈能力、可行性、重要性以及迫切性4 个方面来打分（分数由低到高分别为1 分、3 分、5 分）。得分最高的主题——减少住院部药房的退药作为本次QCC活动的主题，以每月退药例数作为评价指标。

1.2.3 活动计划拟定 品管圈活动共历时6 个月。3 月-4 月：进行现状调查，搜集退药数据；5 月：目标设定，解析并拟订方案；6 月-7 月：展开活动和检讨；8 月：确认活动效果以及标准化，进行检讨和完善。

1.2.4 现况把握与目标设定 收集了本院住院部药房2017 年3 月的退药申请单，共323 份，其中治疗辅助用药的退药例数为171 例，抗生素退药例数为97 例，占退药总例数的比例分别为52.94%和30.03%，两者累计占比达到了82.97%，因此本次品管圈活动的改善重点就是这两类药。此外，抗肿瘤药和其他类药物退药占比分别为11.15%和5.88%。根据“80/20 法则”（80%结果是由20%的原因导致的）画出品管圈活动前的柏拉图，见图1。由主题评价表得到圈能力为55%。根据目标值计算公式：目标值＝现况值-改善值＝现况值-现况值×改善重点×圈能力=323-（323×82.97%×55%）=176，目标值设定为：改善后每月退药例数减少到176 例。

图1 品管圈活动前退药情况

1.2.5 解析 圈组成员采用“头脑风暴”法和鱼骨图分析方法这两种方法[5]，对人、物、环、法这四个方面进行深入分析，绘制出特性要因图（鱼骨图）见图2，对最末端原因列表，根据圈组成员对每个原因以及问题间的影响程度评分，用一、三、五分评价，最后根据80/20 法则，确定好九项要因。这九项要因即需要检查的项目，以“三现”为原则对其进行检验，找出真因[6～7]，本次活动共有四项真因：①药物选择不当且药师审方干预不足。②医生更改医嘱。③检查或手术备用药未用。④医保报销限制。

图2 住院部药房退药多的原因

1.2.6 拟定对策及实施 找出真因之后，再次通过“头脑风暴”法，列出9 条对策，圈组成员根据每一条的可行性、经济性、圈能力，采用1、3、5 分进行对策评价[6]。按照评分的高低进行排序并整合，最终确定了4 项对策并实施。

1.2.6.1 药物选择不当且药师审方干预不足 ①活动前：医生对于药物合适的溶媒或相互作用等药理知识缺乏，药师审方干预不足导致此类药物计价。②改进对策：将门诊已经投入使用的杭州逸曜合理用药管理系统软件应用到住院部（以下简称合理用药软件）。合理用药软件建立了药品的配伍禁忌、药品的相互作用、性别、年龄、过敏药物、孕情孕期、哺乳情况、检验、诊断、给药途径、剂量、频次等审查内容，系统实时审核临床用药。医院在合理用药系统中可设置不同级别的提示/警示，将不合理用药的医嘱提示或拦截。如医嘱出现氯化钾与脂肪乳注射液配伍、头孢噻肟钠与红霉素联用等配伍禁忌或联合用药不合理，软件会自动提示。③活动后：改善药师干预不足的弊端，且有效地解决因药物选择不当导致的退药数。

1.2.6.2 医生更改医嘱 ①活动前：患者病情发生改变，手术原因或药物疗效不理想，医师调整用药。如收住的重症感染患者，入院时医师往往先根据经验使用光谱抗生素控制病情，等细菌培养结果出来，医师根据药敏试验结果需要更换敏感药物而导致退药，这也是我院抗生素退药例数多的主要原因。也有因为药房缺药导致医师更改医嘱换药，还有因医师开错药或电脑录入错误而更改医嘱，如医师将诺和灵50R笔芯（中效胰岛素）开成诺和灵R笔芯（短效胰岛素）。②改进对策：住院部各临床科室均有2 名业务熟练的主管护师固定上白班，工作职能是往返住院部药房领取并核对全科用药,由于她们对本科室用药情况非常熟知，且与药房接触密切，故由她们录医嘱。同时，圈长建立了工作微信群，各科录入医嘱且核对完毕后，在微信群通知药房，药房才确认并配药，药房如有缺药情况，也在群里提前告知。对于因病情发展快又或者因检查结果与经验用药不吻合而可能引起退药的病人，建议医生开具临时医嘱给那些已经做了检查但没有明确结论的病人和那些病情不稳定的病人。③活动后：临时医嘱的建议使抗生素类退药减少。有了微信群，临床医师有充足时间更改医嘱，缺药情况也在第一时间了解到，主班护士录入医嘱错误率明显下降，临床和药房增加了信任，更和谐地协作。

1.2.6.3 检查或手术备用药未用 ①活动前：由于各种原因，患者取消检查或手术。②改进策略：取得信息科技术支持，将检查项目与相关检查用药制成组套使其能够同时开立和取消；手术配套需要使用的药品，医生可以根据情况选择是否组套开立。③活动后：辅助用药的退药数减少。

1.2.6.4 医保报销限制 ①活动前：临床医生不熟悉医保报销药物目录，或者临时有更改的医保报销药物未及时获知，病人不愿使用自费药物导致退药。②改进对策：圈长安排特定班次，定期进行医保用药目录更新，及时将更新的目录发至微信群里告知临床。建议医生在使用非医保药品前，做好与患者的沟通。③活动后：增加了医生、护师和药师的互动，临床上可以及时获知药品信息。

1.2.7 效果确认 实施上述对策后，按品管圈方法给出的公式，计算出目标达标率＝（改善后退药例数-改善前退药例数）/目标设定值-改善前退药例数）×100%；以此来说明此次QCC活动采取的对策是否有效。

2 结 果

2.1 有形成果 通过实施以上对策，病区药房每月退药例数由改善前323 例降低到151 例（见图3）。目标达标率＝（151-323）/（176-323）×100%＝117.01%；改善幅度＝（改善前值-改 善 后 值）/改 善 前 值×100%[7]＝（323-151）/323×100%＝53.25%。画出活动后退药情况柏拉图（见图4）。

2.2 活动结束后圈组成员对于品管圈有了一个全面的认识 无形中提升了圈组成员的自主学习和相互协作能力，还可以提高圈员解决问题的能力，提升他们之间的凝聚力，合作意识。评价见雷达图（见图5）。

图3 实施品管圈每月的退药例数

图4 实施品管圈后病区药房退药情况

图5 雷达图

2.3 形成一套标准化操作规范 ①医生在合理用药系统软件提示/警示下完成医嘱。②药师等临床在微信通知医嘱处理完毕后再确认医嘱调配药品。③制定出特定岗位定期进行药品目录更新，上传至微信群。

3 讨 论

3.1 品管圈显著降低了住院部药房退药 品管圈活动前按退药的药品种类进行归类，利用“二八法则”找出退药例数多的原因主要集中在治疗辅助用药和抗生素这两大类，圈员利用“头脑风暴”寻找这两大类药物退药多的原因是医生更改医嘱，例如临时取消检查或手术、术后病人病情有变化、病人对药物过敏、血培养结果与医生经验用药选药不符等。通过开展品管圈活动明显降低了这两大类药物的退药例数，从而能降低住院部药房每月的退药例数。

3.2 品管圈活动规范了标准化工作流程 品管圈是一种管理手段，其能够发现问题并解决问题。我国有许多的医院都进行了品管圈活动，部门主要有临床、药学以及护理等[8]。此次品管圈活动针对我院住院部药房现存的问题去开展工作、分析原因、实施对策，并制定出标准化的工作流程，提高医生、护士以及药师的解决问题的能力。

3.3 品管圈活动提高了圈员解决问题和团结协作的能力 通过此次品管圈，圈员们熟练掌握了各种品管手法，提高了解决问题的能力。品管圈活动可以将员工聚集在一起，大家一起头脑风暴，找出日常工作中出现的问题，一起讨论[9]，品管圈能够最大程度的发挥圈员的聪明才智，创造出一个和谐愉快的气氛，进而高效地处理问题。

3.4 品管圈活动提高了医院药学服务质量 药品“零加成”能够取代“以药养医”的运营机制，使药品供应由医院创收环节变成了运营成本环节。退药不单单会增加药品的损耗还会增加人力成本[7]。目前医院药师所面临的挑战就是如何最大程度的降低退药率并缩减药品院内流通成本[10]。通过此次品管圈我院住院药房的退药例数显著降低，减少了药物的浪费，节省了医院的经济支出，提升了医院药学服务质量，改善了医患矛盾。