终末期肾病血液透析常见并发症及防护的研究进展

黄艳艳 赵杏

【摘 要】 根据发生部位的不同，主要针对血液透析治疗导致的并发症展开讨论，指出血液透析并发症药物治疗需综合考虑病人病情的复杂情况。尤其对出现了两种或多种并发症的病人，医生应谨慎确定用药方案，在考虑了药物副作用的前提下，应避免为治疗一种并发症而加重其他并发症的发生。

【关键词】 终末期肾病;血液透析;并发症;副作用;综述;用药方案

【中图分类号】 R821.4+2    【文献标志码】A    【文章编号】1005-0019（2019）19-295-01引言

现阶段，临床上只能通过肾替代疗法来缓解和治疗ESRD;RRT包括肾移植和透析治疗。由于肾脏供体有限和配型限制等问题，绝大多数ESRD病人只能接受透析治疗。透析治疗分为腹膜透析和血液透析，其中血液透析在我国约占90%。血液透析需要长期维持，临床上多发并发症，严重影响病人生存状况;因此，血液透析并发症的预防和处理对于提高ESRD病人的生存质量至关重要。ESRD病人在血液透析过程中发生的并发症可以分为血液透析治疗诱发和慢性肾病诱发两类。本研究将根据发生部位的不同，主要针对由于血液透析治疗导致的并发症展开讨论，并简述其对应的预防和处理方案。

1 血管通路并发症

血管通路是指连通病人血液循环系统和外部设备的血液疏导性通路，一般分为动静脉瘘管（AVF）、动静脉移植物（AVG）和静脉导管（VC）。临床研究表明，相比于AVG和VC两种血管通路，AVF可使用时间最长，且导致的不安全临床事件最少;但三种类型的血管通路均会引发通路感染和通路阻滞等并发症。通路感染多发部位包括但不限于VC出口处、AVF扣眼处或AVG。临床上，VC通常作为病人开始血液透析的首选方案，但研究发现VC使用率与血液透析病人早期感染率呈明显正相关关系，提示VC使用中应特别注意通路感染的发生。通路感染可发展为败血症;因此，对于感染的预防和及时处理至关重要[1]。

2 神经系统并发症

ESRD易发贫血、营养不良、电解质紊乱等，从而导致神经系统并发症的发生。血液透析在一定程度上可缓解慢性肾病相关的神经系统并发症（如尿毒症性脑病），但并不能完全去除;此外，血液透析会导致新的神经系统并发症，可表现在中枢系统和周围神经系统。中枢神经系统并发症主要包括痴呆、平衡失调综合征、WErnicke脑病和脑桥中央髓鞘溶解症。其中，DD多发于接受透析治疗3年以上的病人，典型症状包括构音障碍、哑症和表情痛苦等。DD早期会间歇性地出现口吃、语塞和突然的言语中断等症状[2]。DD可致死，故早期预防和诊断尤为重要，但应注意鉴别诊断抑郁症和脑萎缩。服用地西泮和降低透析液中的铝水平可有效缓解DD症状。DS主要是由于病人体内小分子物质的清除速度过快而导致脑水肿;病人会出现轻微头痛、恶心和肌肉痉挛，重者会发生抽搐或意识不清;这些临床症状多发生于开始透析的3～4h后，也可能发生于8～24h后，且通常为自限性的。医护人员应注意以下风险因素：病人第一次接受透析治疗、严重的尿毒症、年龄和代谢性酸中毒等。

3 心血管系统相关并发症

流行病学研究发现，ESRD血液透析病人中，心血管致死事件的发生概率是正常人群的10～100倍，53%的透析病人会死于心血管疾病。常见的心血管并发症主要包括高血压（HP）、冠心病（CAD）、充血性心脏衰竭（CHF）和心脏骤停（CA）等。其中，HP是透析病人中最常见的并发症，约占86%。血液透析病人中HP的诊断非常复杂，这主要是由于：①血压的测量时间和定义难以统一。病人的血压水平往往是不稳定的，血液透析过程中血压由于超滤作用而降低，但在透析间期又会明显上升，而出现HP[3]。②血液透析病人的血压水平会随季节变化。因此，血压的家庭检测被认为是诊断HP的重要的可行方案，在欧美国家已成为首推方案。血液透析病人中HP的治疗可采用非药物治疗和药物治疗两种方案。非药物治疗需要考虑病人对钠摄取的限制、透析液钠水平的个性化定制、干体重控制和足够的血液透析时间等;药物治疗可选用除利尿剂外的各种抗HP的药物，首选血管紧张素阻断类药物。

4 运动能力相关并发症

ESRD维持性血液透析治疗直接导致病人的运动能力降低和工作机会的损害，一方面是由于血液透析治疗方案的复杂性，另一方面是由于血液透析会导致骨关节和骨骼肌相关并发症，进而损害病人生理功能。该类并发症常表现为步速慢、力量不足、虚弱感等，主要原因是骨相关疾病和肌肉萎缩等。ESRD病人多发生维生素D缺乏和甲状旁腺机能亢进，透析治疗并不能缓解这些症状，相反可能会放大肾病病人的骨疾病症状。直接的对症治疗会发生不同程度的副作用，如维生素D3的过度治疗会导致无力性骨病;另外，接受透析治疗已达5～7年的病人可能会发生透析淀粉样变性，这是由于骨关节处β2微球蛋白的沉积造成的，这些沉积物会促进骨骼的破骨细胞性骨吸收进程。肌肉萎缩可能是由于碳水化合物代谢紊乱和蛋白质营养不良导致;血液透析使得血糖水平突然降低，从而导致病人体内蛋白质代谢增强。

5 精神相关并发症

对血液透析病人的精神健康问题的关注由来已久。早在20世纪80年代就有研究提出，精神和社会关怀对血液透析治疗具有辅助作用。血液透析治疗的长期性及各种复杂的并发症使得病人的社会角色发生重大转变，可能诱发各种心理或精神问题。血液透析病人中常见的精神相关并发症包括易怒、暴躁、抑郁、缺乏同情心、智力减退、失眠、焦虑、精神错乱及自杀倾向等。此类并发症前期常表现不明显，其发生速度和程度与病人家庭环境、经济条件、文化程度及个人性格等多方面均相关。医护人员应注意与病人及家属的沟通及表达方式。对于病情较轻者，可采取心理疏导等保守治疗;对于病情较重者，可采用药物治疗。

6 小结

ESRD病人长期接受维持性血液透析治疗会发生各种并发症。对于透析过程中出现的发病快、病情重的急性并发症需急诊处理;对于透析治疗一段时间后起病缓慢的远期并发症，其病情更为严重，危害更大，需加强防治。血液透析并发症药物治疗需综合考虑病人病情的复杂情况，尤其是出现了两种或多种并发症的病人，医生应谨慎确定用药方案：在考虑了药物副作用的前提下，应避免对于一种并发症的治疗而加重其他并发症的发生。

参考文献

[1] 王新宇.糖尿病肾病血液透析患者并发症及其危险因素研究进展[J].人人健康，2016（6）.

[2] 佚名.终末期肾病患者的家庭護理负担研究进展[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（46）：204.

[3] 王黎红，张立秀.血液透析中风险预防的研究进展[J].全科护理，2016，14（34）：3590-3592.