迟发性腹膜透析液渗漏的CT诊断及分析

欧阳龙源 张繁 伏文皓 胡笑笑 林芝 关键

透析液渗漏是持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）的并发症之一，可导致局部水肿和透析液引流不良，部分严重者可导致腹膜透析暂停甚至终止， 影响患者生活质量［1,2］，因此早期准确诊断至关重要。目前国内介绍透析液渗漏CT 表现的相关报道不多［3,4］。本研究拟总结 CAPD 患者发生迟发性透析液渗漏的CT 表现。

资料与方法

1.一般资料

2010年1月～2018年12月我院行 CT 平扫检查的CAPD 患者286 例，其中25 例出现迟发性透析液渗漏，发生渗漏时患者已透析1～10年。其中男 9 例，女 16 例，年龄 27～73 岁，中位年龄 47 岁，临床表现为腹部或腹股沟出现包块11 例， 腹胀、腹部膨隆6 例，腹股沟及会阴水肿7 例，体重增加1 例。

2.检查方法

CT 检查应用 Toshiba Aquilion 64 层螺旋 CT机。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，采用无间距容积扫描。扫描范围自膈顶至盆底。

CT 腹膜腔造影：先将腹腔内腹膜透析液尽量引出体外，然后在无菌状态下将30～50 ml 非离子对比剂碘普胺（300 mg I/ml）与1.5%腹膜透析液2 L混合后，经透析管注入腹腔。为保证无菌状态，此操作由医师在科室无菌操作间完成。嘱患者进行翻身和行走等活动，持续30 min，使腹腔内溶液充分混匀后，行腹腔CT 平扫，检查时要求患者尽量平躺于检查床的中间。扫描结束后，将患者送回病房，置换出含有对比剂的腹膜透析液。所有患者均签署知情同意书。

3.图像分析

由两位经验丰富的放射科医师共同阅片，达成一致意见。观察内容包括：（1）渗漏发生的部位；（2）渗漏的形态、范围及边界；（3）发生渗漏形成疝内容物的密度（与腹腔透析液对比）；（4）邻近皮下软组织的改变。

4.统计学方法

统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件，迟发性透析液渗漏的发生率、发病年龄采用百分比统计，不同CAPD 时期迟发性透析液渗漏新发病例采用单因素方差分析， P＜0.05 为差异有统计学差异。

结 果

1.年龄、透析时间分析

25 例患者年龄 27～73 岁， 其中 40 岁以上者21 例（84%，21/25），40 岁以下者 4 例（16%，21/25）。在 10年时间内平均每年新发 2.5 例 （图1）。

2.CT表现（图2～8）

25 例出现透析液渗漏的CAPD 患者表现为局限性单发渗漏和多发性渗漏。

局限性单发透析液渗漏15 例，CT 表现为局部腹壁变薄，可见囊袋状、条片状或不规则液性密度影向腹壁或腹腔外突出、渗出（图2～5、8），病灶大小、形态不一，在CT 平扫上呈低密度影，CT 值约15 HU（CT 腹腔造影呈高密度影），与腹腔透析液密度一致；2 例合并感染者边界不清，周围皮下脂肪间隙密度增高，呈云絮状、网格状改变（图5）；其余13 例边界清晰，邻近软组织未见异常密度影。透析液渗漏位于脐部6 例（图3）；腹股沟-会阴部4 例，其中2 例男性出现阴囊积液（图4）；腹壁 4 例，其中位于腰部 3 例（图2），前下腹壁 1例；位于闭孔1 例（图8）。多发性腹膜透析液渗漏10 例，CT 表现为腹膜透析液向腹壁外渗出，渗出范围广泛，边界不清，腹膜透析液在脐部、腹壁及会阴部皮下呈不规则、斑片状分布，皮下软组织广泛肿胀，密度增高，呈网格状改变 （图7）。其中渗漏位于脐部、下腹壁及会阴部4 例，位于侧下腹壁、单侧腹股沟区3 例，位于前下腹壁及单侧腹股沟1 例，位于前下腹壁、双侧阴囊1 例，位于腹直肌鞘 1 例（图6）。

3.后续处理及治疗

25 例中腹股沟区渗漏4 例， 脐部及腹壁渗漏各1 例，共6 例患者行外科修补术治疗。1 例脐部局限性渗漏患者无明显不适症状， 继续行CAPD治疗并随访观察。8 例渗漏患者改行血液透析治疗。10 例渗漏患者由持续性腹膜透析改为间断性、 低剂量腹膜透析治疗1～2 周后皮下水肿明显减少或消失，继续行CAPD。

讨 论

1.概述

图1 在10年时间内新发透析液渗漏的发病率曲线呈一条相对平直的线，说明每年新发病例数相对恒定

图2 女，66 岁，CAPD 5年，右腰部包块1 个月。a)CT 平扫冠状位示右腰部液性密度影疝入腹膜间隙（箭）；b)平扫横断位示病灶呈单发囊袋状影，边界清晰 （箭） 图3 女，46 岁，CAPD 3年， 脐部包块 3 个月。CT 平扫矢状位示脐部皮下囊状影与腹膜腔相通，囊内见液体密度影及肠系膜血管影 （箭）图4 男 ，43 岁，CAPD 2年，右腹股沟触及包块。a)CT 平扫横断位示右腹股沟区囊状低密度影（箭）；b)CT 平扫冠状位示透析液经右腹股沟进入阴囊内（箭），致阴囊积液 图5 女，78 岁，CAPD 6年，腹部局部膨隆。CT 平扫示偏右侧可见斑片状低密度影（箭），边界不清，皮下脂肪间隙模糊 图6 女，38岁，CAPD 4年， 腹胀 。a)CT腹膜腔造影横断位示右下腹直肌鞘内条片状、网格状高密度透析液影（箭）；b)冠状位示于渗漏位于右腹腔外与腹壁之间（箭） 图7 女，44 岁，CAPD 3年，腹胀、前下腹壁膨隆。a)、b)CT 平扫横断位示脐周、中下腹部前腹壁及会阴区皮下软组织肿胀 （箭） 图8 男，60 岁，CAPD 10年，无不适。CT 平扫冠状位示右侧闭孔区局限性透析液集聚（箭）

透析液渗漏多为腹膜透析过程中腹腔内压力逐渐增大所致，其原因可为先天性或后天性［5,6］，按发生时间分为早期渗漏和迟发性渗漏。早期渗漏发生在置管后30 d 内，通常与置管有关，表现为穿刺部位渗漏（外部渗漏），临床上容易发现，可及时作出处理。迟发性渗漏发生在置管30 d 后，最常与腹膜的机械损伤或手术撕裂有关， 表现为内部渗漏（如胸膜腔、腹壁、外生殖器）［7］，临床难以发现，因此辅助检查帮助早期准确诊断至关重要。

2.迟发性透析液渗漏CT平扫特点

迟发性透析液渗漏部位包括腹壁、外阴部、疝部、胸腔和腹膜后间隙［8］，即多见于腹壁薄弱处。各文献报道的透析液渗漏发生率各不相同［9-11］，本研究迟发性透析液渗漏的发生率为8.7%。上世纪80年代文献报道以发生于腹股沟处最常见（约23%）；随着插管位置改为旁正中线，临床上表现为脐疝最常见［12,13］。本研究 25 例 CAPD 患者中发生渗漏的部位分布在脐部、下腹部、腹股沟及会阴部，其中以脐部最多见，与文献报道一致。

CT 平扫操作简便，费用低，不增加患者肾脏负担，是目前CAPD 患者常用的腹部检查方法。本研究中有20 例患者行多层螺旋CT 平扫，5 例行腹膜腔造影检查， 均可清晰地显示渗漏发生的具体位置、形态、内容物及腹壁肌肉的改变。本研究中有5 例CAPD 患者可见透析液渗漏至会阴/阴囊，3 例渗漏至腹膜后间隙，1 例渗漏至腹直肌鞘内。CT 检查在早期发现并诊断CAPD 相关并发症中的作用值得重视［14-16］。

3.迟发性透析液渗漏的临床要点

迟发性透析液渗漏的临床表现与渗漏类型（外渗或内渗）和渗漏部位相关，临床表现包括腹胀、腹部肿块，可表现为类似于腹股沟疝、 脐疝、闭孔疝样改变。迟发性透析液渗漏高危因素包括多次腹部手术史、多产妇、肥胖、长期使用激素、多次腹部手术等， 再加上透析过程中腹内压不断增高，会导致透析液渗漏［5,6,17］。腹压迅速增加是导致腹膜透析液渗漏的诱因，当出现咳嗽或紧张、跳跃或举重时，腹压可迅速增加到300 cm H2O［2,18］。腹膜透析液渗漏可导致局部或大面积水肿等，超滤降低也可能是唯一的临床征象［19］。本研究中发生渗漏患者女性多于男性， 可能与女性腹壁肌肉本身较为薄弱有关。透析液渗漏可发生在CAPD的各个时期［20］，每年新发透析液渗漏的机率是相似的，呈散发性，因此需定期复查。

本研究同时存在的局限：（1）研究对象均为处于肾病终末期的腹膜透析患者，由于肾功能不全，均未行CT 增强检查。（2）未做透析液渗漏的定量统计学分析， 也未将渗漏与透析效果进行分析相关性， 深入分析透析液渗漏的相关影响因素可能更有助于评估腹膜透析的效能。