血液透析联合血液透析滤过治疗对糖尿病肾病患者心脏结构及功能的影响

彭君 秦鹏 邢天柱 彭家清

(荆州市中心医院肾内科，湖北 荆州 434020)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病病人最重要的并发症之一，是糖尿病患者致死和致残的主要原因〔1〕。DN的发病机制尚不明确，多数学者认为是在一定的遗传背景及部分危险因素共同作用下致病〔2〕。近年来，DN的发病率逐年上升，一旦发展到终末期肾病(ESRD)，其治疗难度非常大，因此需给予高度重视，及时给予治疗。血液透析(HD)是治疗DN，延长患者生命的最主要方法〔3〕。HD滤过(HDF)是在HD基础上，使用高通透性的滤过膜，提高超滤率，增加血流的稳定和生物相容性〔4〕。本研究探讨HD联合HDF对DN患者心功能及心脏结构的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取荆州市中心医院实施HD治疗的DN患者74例，收集时间2014年1月至2016年9月，其中37例采用HD治疗(HD组)，另外37例给予HDF联合HD治疗(联合组)。

HD组男20例、女17例，年龄47～77岁，平均(61.5±12.2)岁，透龄6～24个月，平均(14.0±5.0)个月，收缩压/舒张压为(143.3±11.6)/(73.9±8.5)mmHg。联合组男18例、女19例，年龄45～75岁，平均(61.1±11.8)岁，透龄6～24个月，平均(13.5±5.8)个月，收缩压/舒张压(144.2±10.4)/(74.2±7.8)mmHg。两组年龄、性别、透龄、收缩压/舒张压比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入、排除标准

1.2.1纳入标准 (1)糖尿病的诊断符合1999年世界卫生组织糖尿病专业委员会制定的诊断标准；(2)DN的诊断标准参考DN防治专家共识(2014版)；(3)透龄6～24个月；(4)接受维持性HD治疗；(5)患者年龄≤79岁；(6)本研究获得研究对象的知情同意及医学伦理委员会的批准。

1.2.2排除标准 (1)伴精神、认知功能障碍；(2)伴脑血管意外病史；(3)既往有心肌梗死、心瓣膜疾病；(4)长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素。

1.3治疗方法

1.3.1HD组 采用日机装DBB-27型血液透析机，每周进行3次常规HD，每次透析时间4 h，使用费森尤斯 F6HPS 聚砜膜透析器。透析液流量480 ml/min，血流量170～220 ml/min。

1.3.2联合组 给予HDF联合HD治疗，采用日机装DBB-27型血液透析机，每周进行常规HD 2次、HDF 1次，每次透析时间为4 h，使用费森尤斯NIPRO PES-150DS聚砜膜透析器。透析液流量480 ml/min，血流量170～220 ml/min。

1.4观察指标及检测方法 所有受试者清晨空腹抽取静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，取上清于 EP 管中-80℃冻存待测。免疫层析法检测高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，检测试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司，所有操作按照说明进行。酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甲状旁腺激素(PTH)、氨基末端脑钠肽前体(NTpro-BNP)水平，试剂盒购自上海恪敏生物科技有限公司，所有操作按照说明进行。采用 Sonos5500型二维彩色多普勒超声仪，S4 探头，M 型方法检测左室舒张末期内径(LVEDd)、左室后壁厚度(LVPWT)、室间隔厚度(LVST)、左心室心肌质量指数(LVMI)、左室射血分数(LVEF)。

1.5统计学方法 采用SPSS16.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组肾功能、NTpro-BNP、hs-CRP水平比较 治疗前，两组血BUN、Scr、PTH、NTpro-BNP、hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，联合组血BUN、Scr、PTH、NTpro-BNP、hs-CRP水平较本组治疗前均显著降低，同时均显著低于HD组患者(P<0.05)，见表1。

2.2两组心功能、心脏结构指标比较 治疗前，两组LVEDd、LVPWT、LVST、LVMI、LVEF差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，联合组的血LVEDd、LVPWT、LVST、LVMI较本组治疗前均显著降低，同时均显著低于HD组(P<0.05)；治疗后，联合组的LVEF较本组治疗前显著升高(P<0.05)，同时显著高于HD组(P<0.05)，见表2。

表1 两组肾功能、NTpro-BNP、hs-CRP水平比较

与本组治疗前比较:1)P<0.05;下表同

表2 两组心功能、心脏结构指标比较

3 讨 论

DN是一种糖尿病微血管并发症，是导致糖尿病患者ESRD的一个重要原因〔5〕。近几年，中国糖尿病患者总数呈稳步增加趋势。调查显示〔6〕，20%～40%糖尿病患者伴DN，DN已经成为影响人类健康的重大问题之一，因此，对DN的防治十分重要。

HD是根据膜平衡的原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子透过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡〔7,8〕。HD是治疗DN肾衰竭，延长生命的最主要方法。HDF是通过机器或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量超滤液的同时补充置换液，以达到血液净化的目的〔9,10〕。HDF模拟肾小球滤过的生理过程，相比HD，HDF综合了普通血液透析和血液滤过两者的优点，除了小分子代谢产物、有毒物质和多余的水分外，还可以将中分子物质滤过而排出体外，因此效果优于HD。

由于糖尿病可引起多脏器微血管病变，因此DN患者在进行HD时，会存在更多的危险因素，尤其是对心血管系统的影响〔11〕。研究表明〔12〕，DN患者心血管疾病(CVD)的发病率及死亡率明显高于非DN患者。左室舒张功能不全是预测患者死亡风险的独立危险因素。因此，如何防治DN患者HD时心血管事件的发生十分重要。研究显示，血浆NT-proBNP水平能很好地反映高血压患者左室肥厚及舒张性功能异常状况〔13〕。本研究结果表明，HDF联合HD治疗对糖尿病维持性HD患者具有心脏保护作用，有利于改善患者的心功能及心肌重构，与王贵霞等〔14〕研究结果相符合。

hs-CRP是由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，其血清浓度在细菌感染或组织损伤时迅速升高，是感染及组织损伤的一种非特异性反应物〔15〕。本研究提示HDF联合HD治疗可能通过抑制DN患者全身炎症因子分泌，减轻炎症反应，起到相应的心脏保护作用。分析原因可能为，HDF联合HD治疗大大减少了因普通HD对中分子代谢毒素清除不足所引发的并发症，具有稳定的血流动力学状态。此外要注意，接受HD的糖尿病患者易发生低血糖。所以糖尿病HD患者应定期监测空腹及餐后血糖，及时调整胰岛素用量。

综上所述，HDF联合HD治疗DN透析患者能更有效降低患者血BUN、Scr等指标，同时有利于改善心功能及心肌重构。