贵州省黔东南苗族侗族自治州苗族成年人代谢综合征与慢性肾病的相关性

王松艳 杨晓 蒲刚 赵健红 唐双桃 王茂梅 陈小芸 秦国伟

(凯里市第一人民医院，贵州 凯里 556000)

代谢综合征(MS)与慢性肾病(CKD)相关性研究近年在国内外普遍受到重视，国内外开展了MS相关的流行病学研究，结果显示MS患病率及MS相关的CKD患病率均不断上升，MS在CKD发生和进展中的作用也逐渐得到证实〔1～3〕。 CKD发生率普遍呈进行性增长趋势。近年由于生活水平提高，贵州省黔东南地区农村苗族人群患MS逐年增加,基于国内目前尚缺苗族人群的相关报道，本文对贵州省黔东南苗族人群开展了MS和CKD的流行病学研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用多层多级整体抽样的方法，于2017年11月至2018年6月在贵州省黔东南州10个县随机抽取15个村进行调查。按户口本或身份证资料确定调查村，选取苗族、年龄≥18岁、性别不限、常住居民(居住≥5年)共1 071例。村委会干部上门预约，检查前一天20∶00后禁食，可饮水。被调查者均签署知情同意书。剔除资料不全者，实际样本为1 038例，合格率为96.9%，分为MS组和非MS组。两组一般资料见表1。

1.2调查问卷 由专门培训的医师和护士现场翻译为苗语进行问卷调查，包括年龄、性别、慢性肾脏病、高血压、糖尿病、中草药服用史、吸烟史、饮酒史、家族史。

1.3体检方法 受检者脱鞋、帽、外衣，身高、体重使用经过校正的机械秤测量。使用带毫米刻度服装软尺测量腰围、臀围。腰围：被测者站立，双脚分开25～30 cm，体重均匀分配，测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点，将测量尺紧贴软组织，但不能压迫，测量值精确到0.1 cm。臀围：测量时，两腿并拢直立，两臂自然下垂，皮尺水平放在前面的耻骨联合和背后臀大肌最凸处。将测量尺紧贴软组织，但不能压迫，测量值精确到0.1 cm。使用经过校准的电子血压计测量血压(如测不出改用经过校准的台式水银血压计测量)，测量3次，每次间隔30 s，计算体重指数(BMI)及腰臀比(WHR)。

1.4实验室检查 调查对象禁食12 h后，于早晨空腹抽取肘静脉血8 ml。应用自动生化分析仪(日立 7180)检测空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)。参加者均留取当日晨尿标本，留取尿液标本时，最前一段弃去，留取中段尿，应用尿液分析仪(迪瑞 H-300)检测尿常规尿蛋白为1+及以上定义为白蛋白尿。

1.5B超检查 请B超专科医师使用统一方法进行肾脏B超检查。检查体位为俯卧位，B超探头置于背侧，沿肾脏长轴做纵切面，并移动探头做扇形扫查。肾脏形态学异常包括B超提示多囊肾、肾积水伴肾实质变薄、双或单肾缩小(双肾长径相差>1.5 cm，或长径<8.0 cm)或肾结石。剔除标准：双肾B超示仅为钙化者、单纯肾积水者(肾盂分离<1.0 cm)；肾先天性畸形(如先天性独肾、异位肾、重肾、马蹄肾等)伴尿检及肾功能均正常者〔4，5〕。

1.6诊断标准 (1)MS诊断标准：按照2007年《中国成人血脂异常防治指南》：①腹部肥胖：腰围(男/女)>90/85 cm；②血TG≥1.70 mmol/L；③血HDL-C<1.04 mmol/L；④收缩压(SBP)≥130 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥85 mmHg;⑤FBG≥6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病史。具有以上3项或3项以上者可诊断为MS。(2)CKD诊断标准：为肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)。根据中国人校正的MDRD公式计算eGFR:eGFR=175×血尿酸(SCr)-1.234×年龄-0.79(女×0.79)。B超提示脏形态学异常定义为CKD。尿蛋白为1+及以上也作为诊断CKD的标准〔6〕。

1.7统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1MS组与非MS组一般资料 MS患病率为16.4%(170/1 038)，CKD患病率为29.8%(309/1 038)。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，MS组CKD发生率显著高于非MS组(P<0.05)，吸烟、饮酒、白蛋白尿两组比较差异无统计学意义(P>0.05);两组高中以上学历、体重、腰围、臀围、BMI、SBP、DBP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FBG、SCr水平、eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)比率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般情资料

2.2MS患病率 男女间患病率差异无统计学意义(χ2=0.365，P>0.05)。从年龄分布来看，18～29岁患病率最低，≥60岁患病率最高，见表2。男性腹型肥胖、高血压患病率显著低于女性(P<0.01)。男性HDL-C<1.04 mmol/L、高尿酸血症者显著高于女性(P<0.05，P<0.01)。不同性别TG≥1.70 mmol/L、FBG≥6.1 mmol/L者差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3CKD患病率 男女间CKD患病率差异无统计学意义(χ2=0.36 5,P>0.05)。从年龄分布来看，18～29岁患病率最低，≥60岁患病率最高。见表2。白蛋白尿患病率是8.6%(89例)。eGFR下降患病率为3.9%(40人)。肾脏形态学检查异常患病率为22.4%(232例)，其中主要有肾结石118例(11.4%)；肾脏大小异常(长径<8.0 cm或肾脏双肾长径相差>1.5 cm) 129例(12.4%)；多囊肾3例(0.3%)，肾积水伴肾实质变薄12例(1.2%)，见表4。118例肾结石患者中尿蛋白及血尿的阳性分别为10例和26例。肾脏异常的患者中尿蛋白及血尿的阳性分别为10例和26例。

2.4MS因子与CKD患病率的相关性 与非MS组比较，MS组 CKD患病率显著较高(P<0.05)。见表4。

表2 不同年龄组MS和CKD患病情况〔n(%)〕

表3 性别对MS的影响〔n(%)〕

表4 两组肾脏损害指标比较〔n(%)〕

有0、1、2、3、4、5个MS症状者，白蛋白尿、eGFR下降患病率及CKD患病率随MS个数的增多而增高(P<0.05)，见表5。以CKD为因变量，是否腹型肥胖、TG、血压、HDL-C、血糖为自变量，采用Logistic二分类回归分析。结果显示：在未调整年龄、性别和其他有可能影响肾脏功能的因素时，MS组血压增高、高血糖、腹型肥胖、TG增高和高HDL-C均是CKD的危险因素，其中腹型肥胖和TG增高对CKD的影响较大；年龄、性别及多因素调整后，血压增高、高血糖、腹型肥胖、HDL-C下降和TG增高仍对CKD有影响，仍是以腹型肥胖和TG增高对CKD的影响较大，见表6。

表5 存在不同MS个数白蛋白尿、eGFR下降及CKD患病情况〔n(%)〕

表6 CKD发生的影响因素分析(OR值)

1)P<0.05

3 讨 论

MS是指肥胖、高血压、高血糖、血脂异常等多种心血管疾病的危险因素在同一个体中同时存在的临床症候群。1998年世界卫生组织(WHO)专家组将其正式命名为MS〔7〕。研究显示,大于20岁MS患病率为23.7%，大于60岁则超过40.0%〔8〕，日本的MS患病率为12.8%〔9〕，MS在我国的患病率约为25.0%〔10〕。而本次调查MS患病率高于以中华医学会糖尿病学分会(CDS)的MS诊断标准判定的宜昌市职业人群(2010～2011年)MS患病率(10.1%)〔11〕，也高于新疆墨玉县维吾尔族成年人群的MS患病率(14.5%)〔12〕，与重庆市人群的患病率(15.6%)接近〔13〕。此外，由于本研究采用腰围取代BMI定义MS,在一定程度上也可能提高MS诊断。即使在正常体重(BMI<25 kg/m2)人群中，亦有14%的人表现为腹内脂肪的严重堆积。以腰围作为中国人腹型肥胖的诊断切点较为合理。我国是一个多民族的国家，在我国南北方和不同民族，体质参数相差较大，对于MS诊断，在不同地区、不同种族之间的腰围切点有着不同的参考值。在路庆丽等〔14〕研究中提示，新疆维吾尔族的腰围切点高于国际糖尿病联盟(IDF)推荐的中国人腰围切点；陈力平等〔15〕研究提示女性的腰围切点高于IDF推荐的腰围切点，男性则低于IDF推荐的腰围切点。在喻晓丹等〔16〕研究中提示贵州省赤水苗族男女性身高均值属矮型身材。目前没有黔东南地区苗族腰围切点的资料。因此MS定义对黔东南地区苗族居民腰围截断值的适宜切点可能还需要更多的前瞻性研究来确定。对于黔东南地区苗族人群的体格特征，腰围切点估计有所不同，这可能是MS低于其他地区的主要原因。

CKD起病隐匿，知晓率极低，北京市成年人CKD患者知晓患病的比例仅为7.9%〔17〕,对贵阳市2 600例老年人群进行调查，CKD患病率为14.7%，知晓率为5.8%〔18〕。广州市城区20岁以上人群患病率为10.1%，知晓率为9.7%，已经接近发达国家水平〔19〕。黔东南地区CKD患病率高于国内外大多相关调查研究数据。可能原因有：①黔东南地区农村外出打短工的人较多，多为留守儿童及老年人，年龄构成比偏大。②本研究将肾脏B超检查纳入CKD诊断，有可能导致本研究所得CKD患病率过高〔1〕。③贵州是我国典型喀斯特地区，基岩多为碳酸盐岩类，其主要化学成分为CaCO3、MgCO3〔20〕，水质偏硬，是肾结石高发地区，是造成CKD过高的原因之一。④CKD患者在出现血尿、浮肿时，多数苗族信仰巫傩文化，排斥西医，只有少数人去医院进行专科检查诊断并治疗，其CKD患病率也受影响。

本研究显示CKD合并MS的比例与杜小红等〔21〕对在南京医院国家肾脏病临床医学研究中心住院患者调查结果(38.5%)接近，高于彭翔等〔22〕对湖南省某乡村进行的调查结果(19.3%)。贵州省苗族成年人腹型肥胖和TG增高对CKD的影响较大,作用机制尚不清楚，近年研究发现脂肪细胞是一个非常活跃的内分泌器官，推测可能其分泌致病因子血管紧张素Ⅱ、瘦素、醛固酮与保护因子脂联素、α-klotho失衡，前者占优势时诱发肾小球内高压、高灌注及高滤过，肾内皮细胞内氧自由基(ROS)生成增加，损伤肾脏结构和功能〔19〕。同时肥胖引起尿液低pH值和高尿酸血症，最终导致慢性炎症状态和肾脏纤维化，并容易形成结石〔23〕。

本研究样本选取均为农村地区以农业为主的成年人群，不能够完全解释结果中的内部联系，但能够反映贵州省农村苗族成年人群的现况，代表了同一低收入、低文化程度和低医疗服务水平的人群。本研究地区为黔东南山区，多为留守儿童及老年人为主，MS患病知晓比例、CKD知晓患病比例均低全国水平。总之，贵州省黔东南地区成年人群MS和CKD流行病学现状不乐观。

由于是分层多次随机抽样，本研究设计具有良好的代表性，并提供了贵州省黔东南苗族侗族自治州MS与CKD患病率、危险因素。但本研究有一定的局限性，研究为横断面设计，对病因推断有一定的局限性，无法直接证实MS与CKD的因果关系，需要更多的前瞻性、对照研究进一步证实。