张其慧治疗糖尿病合并失眠病案分析80例

万雯馨 黄竞萱

100035北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京

张其慧，女，北京中医药大学附属护国寺中医医院主任医师，师从全国名老中医许彭龄教授，全国名老中医许彭龄传承工作室负责人，北京市首批复合型中医药学术带头人。从事科研、临床工作近30年，经验颇丰，擅长治疗内科疑难杂症，尤其对失眠的治疗，重视辨证，每获良效。失眠又称入睡和维持睡眠障碍，是指无法保持睡眠状态或无法入睡，导致睡眠不足[1]。它是2 型糖尿病患者发病过程中的常见症状，发生率较正常人群增高[2]。失眠不仅严重影响糖尿病患者的生活质量，会引起肥胖和胰岛素抵抗，导致血糖的不稳定，加重患者的心理负担，从而加重失眠，造成恶性循环[3]。西药如苯二氮艹卓类等药物，可能引起血糖波动[4]，且长期服用会出现认知和精神运动功能损害等不良反应[5]。而中医药治疗糖尿病失眠在长期的临床实践中积累了显著优势和经验，本文旨在通过对张其慧主任治疗糖尿病合并失眠的处方进行统计分析，客观总结张其慧主任中药治疗糖尿病合并失眠的学术思想，希望为临床治疗和研究提供参考。

资料与方法

2016年10月-2018年12月收治以“失眠”为主诉且服用中药汤剂后疗效显著的患者80 例，处方总数162 张。其中，女48 例，男32 例；年龄30～80岁，平均(51.89±15.46)岁；病程2 周～10年，平均(28.94±38.63)个月。⑴入选标准：①西医诊断标准：糖尿病诊断标准符合《中国2 型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]，失眠诊断标准符合《中国精神障碍分类与诊断标准( 第3 版)(CCMD-3)》中失眠症的诊断[7]。糖尿病中医诊断参照《糖尿病中医诊疗标准》进行诊断[8]，失眠中医诊断以《失眠症中医临床实践指南》为依据[9]。②入组前2 周内未口服治疗失眠的中西药者。③服用中药汤剂期间未服用任何辅助睡眠的其他药物。④服用中药汤剂后，失眠症状明显改善者。⑵排除标准：排除不符合糖尿病及失眠诊断标准；合并糖尿病急性并发症，严重躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠、过敏体质、妊娠期及哺乳期妇女；依从性差不能完成临床观察者。

方法：采用处方采集分析和传统师承门诊抄方相结合的研究方法。①抄方：抄方是中国自古以来的传统跟师学习的方法，在抄方中体会老师的辨证及组方思路，对用药特点及规律进行归纳总结。②处方数据采集分析：利用EXCEL 进行处方录入，包括药名、证型、方剂等内容。统计排名前列的证型及方剂，药物累积频次，取累积频率高(累积频次在10 次以上)的药物为高频药物，进行四气五味分析。

结 果

中医分型论治统计分析：从门诊162张处方，探寻张其慧主任分析本病的证型规律，结果中医证型出现频率由高至低依次为阴阳失衡证、心肾不交证、阴虚火旺证、肝郁脾虚证，方剂频率由高至低依次为自拟和化安神方、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、交泰丸、逍遥散。可见张其慧主任重视从阴阳论治失眠，见表1。

表1 常用方剂及频次

处方中高频药物及使用频率分析：统计分析162张处方，共使用70味中药，其中使用频率最高的20味中药，见表2。

高频药物的四气五味分析：高频中药“四气”的统计结果，寒性、温性中药应用最多，其次为平性药，处方中凉性药使用较少，未见热性药物，见表3。

“五味”的统计结果：发现用药以甘味与苦味较多，其次为辛味与和酸味，咸味药物应用最少，见表4。

讨 论

把握基本病机，交通阴阳：中医称失眠为“不寐”，古籍中称为“不得眠”亦称为“不得卧”。糖尿病中医称为“消渴”，治疗消渴合并不寐，必须结合消渴的病因病机，即所谓治病必探本求源。消渴病机总属阴虚燥热。消渴日久，热邪伤津而致阴虚火旺，虚火扰心，心神不宁，加之耗伤脾胃，脾胃虚弱，运化无力，胃失和降，或饮食不化积于胃中，或湿热痰浊中阻，或移热肠中，耗伤津液，阴津耗损，血液生化乏源，心失濡养，心神不宁，皆发不寐。因此，张其慧主任认为消渴合并不寐最基本病机是阴阳失和，阴虚阳亢，阴不制阳，治则以交通阴阳，潜镇安神。

运用和化理论，性味配伍：从162张处方数据统计可以看出，糖尿病合并失眠的主要证型是阴阳失衡。张其慧主任在辨证论治中抓住基本病机，从阴阳脏腑辨证入手，继承国家级名老中医许彭龄和化理论思想，自拟“和化安神方”(生龙骨、生牡蛎、甘草、山茱萸、麦冬、丹参、当归、柴胡、企边桂、黄连、白芍、茯神、白术、五味子)治疗。“和化法”是国家级名老中医许彭龄“和”法、“合化”法之拓展延伸，和化法即是应用生化、合化之法。“合化”字面意思为交融、融合之意。合化思想源于《内经》的五味学说。五味中甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，和合之剂，可使阴阳相循而无极不偏。失眠病机的关键是阴阳失和，阳不交阴、神不守舍。采用和化安神法组方，正具有“和阴阳、调虚实”的功效，“以平为期，达到阴平阳秘，安然入眠”为治疗的最终目的。方中14 味药物均属于20 味高频中药，从阴阳五味四气、脏腑论治，组方配伍体现和化理论思想。组方中五味药物均有，甘味药物最多，与辛味药物化生阳气，与酸味药物配伍固护阴津，使阴盛潜阳。加之方中大多苦味药物入心经，咸味药物能入肾经，终达到心肾相交，阴阳交融之效。方中偏寒药物居多，君药生龙骨生牡蛎，性寒，制约阴虚火旺，同时张其慧主任认为两药一阴一阳相使，潜镇安神，配伍企边桂育阴涵阳。方中企边桂，既同桂枝疏通卫阳入阴分，又较肉桂更善于引火归元，与白芍相配，调和营卫阴阳，与黄连合成交泰丸，交通心肾。加入麦冬，清虚热，宁心安神。加入柴胡、白术、茯神、当归、白芍等舒畅肝气，调畅气机。巧用甘草味甘守中，通达上下内外，可补可清，与辛温助阳的企边桂配伍，达到温养心阳，健脾益气之效，配伍酸辛之品，白芍、五味子、山茱萸，可养五脏之阴，除五脏之浮火，养阴安神。

巧用引经药，事半功倍：引经药的使用充分体现中药治疗的特色，应用得当往往能起到事半功倍的效果。失眠症的主要病变部位在心，张其慧主任常用丹参、五味子、当归等入心经药，兼有助眠安神功效。古人云“久病而多瘀”，张其慧主任认为消渴患病日久，易致瘀血内生。丹参入心经，同时具备活血宁心安神之效。现代药理研究上述几味药物均具有镇静催眠的作用[10-11]。

总之，张其慧主任临床辨证详察脏腑阴阳，深谙药物五味，且用药讲究君臣佐使，巧妙应用引经法引导全方至治，灵活应用各种治疗方法，达到调阴阳，和营卫，交合心肾，使气血和顺，阴阳平衡，安神定志的目的。

表2 162张处方中20味高频中药

表3 20味高频中药的“四气”统计结果

表4 20味高频中药的“五味”统计结果