临床路径联合病例导入式教学法在神经内科临床带教中的应用分析

付佩彩，李志军

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科， 武汉 430030

神经内科是独立的二级学科，在各级医院中均为重要科室。神经内科涉及多个亚专科，同时与精神心理科交叉，具有病种多、诊断难的特点。与其他科室相比，神经内科临床带教相对困难，具有几个特点：涉及神经解剖学、神经生理、神经病理以及大内科等多学科，相关知识点繁杂，名词术语抽象，理解记忆困难；临床表现复杂多样，同症异病和同病异像以及急危重症较多；本科教学中课时较少，学员对相关知识点、临床查体、定位定性诊治基础薄弱；神经内科实习及规范化培训初期，学员独立分析病情、处理危急情况能力较弱。因此，非常有必要探讨适合神经内科临床特点的教学方法。

1 神经内科临床带教中的问题与教学法

传统的神经内科临床带教主要依据实习大纲要求对学员进行入科教育，教师在查房及操作的过程中进行示教讲解，此种教学方法的学习效果取决于学员的理解能力、学习兴趣和自学能力，随意性较大，缺乏系统性，不利于学员整体临床个体化思维及责任心的培养、临床诊疗流程的规范以及诊疗能力的提高。因此，在神经内科临床带教中，如何改善临床带教现状，选择合适的教学方法，让学员能够快速地适应神经内科临床特点非常重要。

临床路径(clinical pathway)属于临床治疗的综合化、科学化模式范畴，是将循证医学作为证据，针对某疾病制定标准化的治疗程序和治疗模式，是紧密联系临床治疗的综合模式。临床路径能加大对疾病的管理力度，发挥规范医疗行为的作用，缩减变异现象、提升诊治水平。与某一疾病的防治指南相比，临床路径具有更为简洁易读的特点，更方便于临床具体操作[1]。美国哈佛医学院首先将临床路径理念引入临床教学，称之为临床路径教学法。将临床路径教学法与其他教学方法有效地结合，可以更好地提高实习生的诊断思维和技能操作[2-3]，增强神经内科临床教学的科学性和系统性[4]。

病例导入式教学法(case-based learning)是以病例分析为先导、以问题讨论为主体的一种教学模式，其优势在于可以提高学员的学习兴趣，培养其临床思维[5-7]。病例导入法在风湿科、生物医学、神经科等教学中显示效果良好[6-9]，能够促进学员对诊断的信心，减少错误[10]，国内研究亦显示病例导入式教学可以提高超声医学教学成绩[11]。

该科病例导入式教学法包括常见病、多发病的临床特点分析及诊治流程总结，同时设置疑难病例讨论模式，辅以最新文献阅读分析以及长期随访。在近1年的临床带教中，带教教师(均为高年资主治医师)采用临床路径联合病例导入教学法，主要针对刚入科的学员(包括研究生、规范化培训医师及进修医师)进行针对性带教，取得了良好效果。

2 基于临床路径的常见病病例导入式教学法的应用

新入科的学员会进入到各亚专科(癫痫、脑血管病、帕金森病、神经遗传变性病、神经心理、肌病等)轮转。在学员进行各专科疑难疾病诊治之前，带教教师通过临床路径的常见病病例导入式教学法首先对学员进行神经内科常见病、多发病诊治的教学培训。以脑血管病为例，该病不仅发病率高，且致死率、致残率也极高，如果能得到规范诊治，将给广大患者带来福音。脑血管病(脑梗塞、脑出血)临床路径在该科已经应用多年，临床路径包含常见病因、伴随疾病、常见检验、检查、特殊检验及检查项目、治疗方法、并发症及诊治方案等。以此临床路径为基础，结合典型病例，由浅入深，先易后难地开展病例教学。

同时，鉴于临床路径标准化和规范性的特点，教学中应注意以下几点：①先易后难，先典型后特殊。首先选择常见病、并发症较少、治疗效果较好的典型病例，着重讲授疾病症状、体征、诊断和治疗等基本知识。②增加学员主动性，给予时间先自行了解病例、熟悉病情，依据基础解剖知识给出定位、定性诊断，了解相关的检验检查项目；依据既往脑血管病病例临床路径，分析病例相同点及不同点，并结合临床路径固定流程，完成路径必学项目，并带领学员了解可选择的项目内容，结合病例完善所需的可选择项目。③选择非典型病例以及危重病例，弥补临床路径个体化的不足，正确认识不同患者的个体化差异，带领学员分析因个体化差异所导致的诊治和预后差异。④给予学员独立管理常见病病例机会，并按流程完成临床路径，完成路径后独立分析病例所涉及的典型及不典型临床特点，需要完善检验检查的原因及结果，治疗方案选择的原因以及预后，使学员短期内能够独立诊治常见脑血管病。⑤临床带教教师需要了解不同学员学习进展情况，观察学员独立接诊能力，并组织学员进行讨论，弥补直接管理病例数量不足导致的对疾病理解误差，带领学员了解最新疾病指南及研究进展，加强临床个体化思维能力。⑥在与患者接触中，培养学员诊治疾病能力的同时，加强其临床责任心、同情心、沟通能力与人文关怀的培养。

3 疑难病例导入式教学法

神经内科具有疑难病例多、诊断难、治疗难、预后差异大等特点。作为大型三级甲等医院，该科临床接触到诊治困难的遗传变性病、神经肌肉病以及非典型颅内感染性疾病等疑难病例较多，在学员完成常见病、多发病的诊治学习之后，了解并熟悉疑难病例诊治也很重要。基于科室长期执行的疑难病例讨论制度，结合临床带教需要，我们在教学中采用疑难病例导入式教学法。主要内容如下：①该科有每周定期组织全科疑难病例讨论的传统，在此基础上，建立培训群，由管床医师提前2 d在群内发布拟讨论病例基本信息，学员可以提前熟悉病史，进行详细体格检查，了解辅助检查结果并查阅相关文献，进行初步定位定性诊断及鉴别诊断，带教教师依据病例数目对学员进行分组文献查阅。②在疑难病例讨论中，先由主管医师介绍患者信息，再由高级医师对患者进行详细问诊、查体，并向参加讨论人员讲述病史及查体情况。学员可在此过程中发现自己问诊及查体疏漏与差异。③会议主持人组织各级医师分别发言，主要针对疑难病例进行定位定性诊断以及鉴别诊断，并提出诊断依据，给出下一步治疗意见。④主持人对病例讨论进行总结。⑤疑难病例讨论后，由带教教师找出既往类似疾病典型病例结合该次疑难病例讨论，再组织学员讨论，主要分析病例所涉及到的诊治要点及鉴别诊断，分享自己查阅文献情况。⑥学员组内讨论、提出问题，带教教师适当指导，提出意见。

4 临床路径联合病例导入教学法评估

同济医院神经内科每3个月会进行一次学员亚专科轮换。因此，学员每3个月进行一次阶段考核。根据临床路径及典型/疑难病例的重点和难点设计病例分析题，要求学员完成诊断/鉴别诊断，以及下一步需要完善的检查及诊治,同时设置技能考核，主要考核学员的独立问诊、查体及诊治能力。针对此教学方法发放教学效果评价表，分别从学习兴趣培养、自学能力提高、规范诊疗流程、提高临床思维、解决临床实际问题、疑难病例诊治、对今后临床的帮助以及学员满意度等方面进行评价，共发放调查问卷62份(学员第一次考核后发放)，全部有效收回，有90%以上的学员认可以临床路径联合病例导入教学法。教研室组织带教教师对问卷结果进行分析、总结，不断提高临床带教质量(如表 1所示)。

表1临床路径联合病例导入式教学效果评价表(n=62)n(%)

评价内容 是否学习兴趣培养59(95)3(5)自学能力提高61(98)1(2)规范诊疗流程60(97)2(3)提高临床思维58(94)4(6)解决临床实际问题56(90)6(10)疑难病例诊治50(81)12(19)对今后临床帮助60(97)2(3)教学满意度61(98)1(2)考核结果为优秀及良好60(97)2(3)

5 讨论

5.1 规范临床带教，快速提高学员临床技能

对于初入科研究生、规范化培训医师及进修生，由于对神经内科基础知识掌握度不同，以及个人自学能力及自我要求差异，入科后又被分配至各亚专科，由不同的高年资主治医师带教，从而导致带教内容随意性较大，缺乏计划性和规范性，不利于学员掌握标准规范的诊治流程，也不利于学员临床技能以及人文素养的培养，同时导致患者满意度下降。既往有研究证实病例导入法联合临床路径教学可明显提升儿科教学质量[12]、同时在讨论学习中增加同伴辅助，促进领导力的培养[13-14]。该科统一采用临床路径联合常见病病例导入法，可使学员快速掌握神经内科常见病的处理，加强诊治思维的条理性，能够尽快独立处理常见病情况，解答患者疑问，提高了学员自我认知能力，同时增强患者满意度。在具体病例学习中，结合临床路径中的变异点，可加强学员学习个体化治疗，增强临床多元化思维。临床路径结合病例导入教学法的最终目的是学员既能有标准化、规范化的指导，又能结合实际个体化灵活处理。学员反馈，通过此种教学方法，能够尽快适应临床工作，顺利通过理论及技能考核。

5.2 提高学员对疑难病例的诊治能力

相较于其他专科，神经内科涉及病种多、病情复杂，与其他专科症状交叉，疑难病例多。病例导入法教学可在教学过程中开发和提升学员能力、促进学员深度学习[15-17]。我们利用科室一贯的疑难病例讨论制度，加强学员自主问诊、查体及查阅文献能力，并让学员在疑难病例讨论中对比与高年资医师问诊及查体差异，结合最终讨论结果，分组讨论，带教教师辅助，最终提高学员疑难病例的诊治能力。同时，也因为疑难病例病种多、诊断难特点，使学员收获较多疑难病例诊治知识及最新指南、文献更新，但对于独立诊治疑难病例，尚须更长时间学习。

5.3 加强教师临床带教技能

临床路径联合病例导入式教学法对于临床带教教师提出了较高要求，它要求带教教师必须熟悉临床路径内容，筛选典型病例结合临床路径，与其他带教教师沟通交流，能够讲清楚病史特点及辅助检查情况以及为何这么做，预后差异原因等，并最终给予学员指导；也要求带教教师提前熟悉病例、查阅文献，组织学员进行讨论，并能够总结讨论内容，指出学员讨论不足之处。因此，此种教学方法不仅在于对学员的培养，同时也提高了带教教师的教学技能。