血清AMH联合Vaspin在诊断多囊卵巢综合征中的应用

秦晓林，段 纯，段桂开，闫 恺，何值华，匡文斌

(南方医科大学附属深圳市妇幼保健院:1.检验科；2.妇科，广东深圳 518028；3.深圳市龙华区中心医院检验科，广东深圳 518110)

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女常见的内分泌代谢性疾病，临床表现常为月经稀发、肥胖、多毛、痤疮及卵巢多囊样表现等，常导致不孕，同时伴有高雄激素征、胰岛素抵抗与血脂水平增高等代谢功能异常[1]。近些年研究发现，如果未对PCOS患者进行有效干预，可导致心脑血管疾病、2型糖尿病甚至子宫内膜癌的发生，严重影响患者的生命质量[2-3]。国内最近的流行病学调查显示，19～45岁妇女的PCOS发病率为6.5%，而国外PCOS的发病率可高达18.0%[3]。目前，PCOS的诊断为排除性诊断，主要依赖临床症状及超声检测。而患者临床表现异质性大，容易与其他疾病混淆，超声医生的经验缺乏等诸多因素，常导致临床上出现漏诊的现象，因此，寻找较为稳定的PCOS血清标志物具有重要的临床应用价值。

近年，抗苗勒管激素(AMH)在评估卵巢功能方面的作用备受关注，目前已作为评估卵巢储备功能的指标应用于临床[4]。AMH又名苗勒管抑制素，属于转化生长因子β(TGF-β) 超家族，仅表达于性腺，具有促使苗勒管退化，参与早期性器官的定向分化，参与女性始基卵泡的起始募集和优势卵泡的选择及抑制颗粒细胞生长[5]，评估男性睾丸发育及功能等作用[6]。近年研究发现AMH在PCOS患者体内呈现2～3倍的升高并和窦卵泡数量呈正相关[7]。

研究表明，肥胖者及糖脂代谢功能发生异常者的PCOS发生率较高，而脂肪因子与患者胰岛素抵抗及血脂异常呈密切相关，内脏脂肪特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂(Vaspin)是近些年发现的脂肪因子，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂家族，主要由脂肪组织分泌，可参与炎性反应，在心血管及糖脂代谢中发挥重要作用[8]。然而，不同研究表明，Vaspin在PCOS患者血清中表达不一致，进一步研究PCOS患者循环Vaspin水平变化尤为重要。本研究旨在检测PCOS患者AMH、Vaspin及其他性激素水平，探讨其在PCOS诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年3—9月在南方医科大学附属深圳市妇幼保健院初次就诊的PCOS患者237例作为病例组。纳入标准,依据国内对PCOS诊治标准的专家共识[9]，采用2003年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学学会(ASRM)推荐的PCOS鹿特丹诊断标准[10]:(1)稀发排卵或无排卵；(2)高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症；(3)卵巢多囊改变，超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 mL；(4)3项中符合2项并排除其他高雄激素病因。同时，选取同期体检健康者203例作为对照组。对照组与病例组的年龄、性别和体质量指数等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过南方医科大学附属深圳市妇幼保健院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2仪器与试剂 本实验中Vaspin采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测，所用试剂盒购自武汉Elabscience生物科技有限公司。其余项目的测定均采用化学发光法，运用双抗体夹心法，雌二醇(E2)、睾酮(Testo)、卵泡刺激素(FSH)与黄体生成素(LH)试剂盒均购自美国贝克曼,所用仪器为美国贝克曼DXI-800免疫分析仪。AMH试剂盒与仪器购自深圳市亚辉龙生物科技股份有限公司，所用仪器为iFlash3000化学发光仪。采用伯乐公司质控物为质控对照品，所有实验质控均在控。

1.3标本采集与方法 收集患者清晨空腹外周静脉血5 mL(月经第2～5天，闭经者于就诊当日采血)，3 000 r/min离心 5 min后，将血清放于-20 ℃冰箱保存，待测。

2 结 果

2.12组各项指标情况比较 2组对象的血清学指标中，E2和FSH水平的差异无统计学意义(P>0.05)，而病例组中AMH、Vaspin、Testo与LH水平均高于对照组(P<0.05)。2组各项指标情况比较见表1，其散点图见图1。

2.2AMH、Vaspin、Testo与LH对PCOS的ROC曲线分析 分别用AMH、Vaspin、Testo与LH对PCOS的诊断绘制ROC曲线，曲线下面积分别为0.851、0.815、0.545和0.771，Testo的诊断效能较小。AMH联合Vaspin诊断PCOS的曲线下面积为0.917，联合检测的曲线下面积均大于单独指标检测。选取灵敏度、特异度之和最大的点作为诊断临界值，AMH、Vaspin及LH的最佳诊断临界值分别为6.29 ng/mL、3.40 ng/mL和6.29 IU/L。见表2和图2。

表1 2组对象各项指标结果比较

注：A表示AMH,B表示Vaspin,C表示E2,D表示Testo,E表示FSH,F表示LH

图1各项指标散点图

表2 各项指标诊断PCOS的ROC曲线

注：—表示无此值

2.3AMH、Vaspin与LH的最佳诊断临界值下诊断PCOS的方法学评价 由于Testo的诊断效能较小，因此，只分别对AMH、Vaspin与LH在最佳诊断临界值下诊断PCOS进行方法学评价。联合检测以各指标均阳性判为阳性，AMH联合Vaspin与其他指标相比，其检测PCOS的灵敏度最高，为81.01%(χ2=15.283，P<0.01)，特异度最高，为94.58%(χ2=100.407，P<0.01)。AMH联合Vaspin对于诊断PCOS阳性预测值及阴性预测值均最高，分别为94.58%、81.01%，且约登指数最大，为0.71。见表3。

表3 各项指标诊断PCOS的方法学评价[%(n/n)]

图2 各项指标诊断PCOS的ROC曲线

3 讨 论

PCOS多见于青春期，通常以雄激素过高为临床或生化表现，LH水平升高及LH/FSH比例增大的内分泌特征，卵巢呈现多囊样变。PCOS患者由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常，LH呈高值水平但无LH峰，故无排卵的发生。多项研究表明，PCOS不仅涉及生殖系统，而且还是一个涉及多系统疾病的综合征。患者代谢功能紊乱和下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱往往是PCOS发生发展的两大核心环节。

大部分PCOS患者常伴有糖脂代谢异常、肥胖、胰岛素抵抗等临床表现，目前关于脂肪因子与PCOS的发生发展是否相关仍存在较多争议[11]。Vaspin作为一种脂肪因子，具有调节炎性因子表达，改善胰岛素抵抗等作用。血清Vaspin水平异常增高可诱发脂代谢异常，且患者体内激素水平调节紊乱，可使其水平增加[12]。近些年来，多项研究表明，PCOS患者中Vaspin水平可以异常增高[13-15]。这些研究均显示，机体可能通过分泌Vaspin来提高胰岛素的灵敏度，从而改善机体胰岛素抵抗状态，维持正常的血脂、血糖的代谢水平，至于Vaspin是如何调节糖脂代谢的机制，仍需进一步研究。本研究与众多研究一致，PCOS患者血清Vaspin水平高于对照组，提示Vaspin可作为临床诊断PCOS的指标之一，怀疑其水平增高可能是机体内分泌紊乱的代偿反应。

在育龄期女性的月经周期中，AMH与其他激素不同，其并不参与下丘脑-垂体-性腺轴反馈机制的调节，水平相对恒定[16]。可直接反映卵巢卵泡池的质量及数量，是对卵巢储备功能进行评估的可靠指标[17]。AMH与窦卵泡数有较强的正相关性， AMH在窦前卵泡及直径<4 mm的小窦状卵泡中表达最高，在直径4～8 mm的窦状卵泡中表达逐渐降低，而直径>8 mm的卵泡中几乎不表达，PCOS患者窦状卵泡数是健康者的2～3倍，大多数卵泡发育到5～8 mm时停止发育[18]。在PCOS患者中，高水平的AMH抑制了初级卵泡的生长与分化，从而抑制了优势卵泡的选择，继而导致不排卵。本研究显示，PCOS患者AMH水平远高于健康人群，这与众多研究基本一致[2,19]。AMH的异常分泌与高激素血症、胰岛素抵抗、性激素合成的发生发展关系密切相关，推测AMH可能影响了PCOS中生殖功能紊乱与代谢紊乱[20]。卵巢PCO样改变的女性AMH水平高于健康女性，但远低于PCOS患者，推测卵巢样PCOS改变可能是健康到PCOS的中间状态，可以通过AMH的监测来了解疾病的进展。国外多项研究中，AMH对于PCOS的诊断临界值为2.8 ～8.4 ng/mL,不同研究的差异较大，可能与研究所选择的人群及病情严重程度有关[21]。与传统ELISA方法不同，本实验通过化学发光法对PCOS患者的各项指标进行测定，通过ROC曲线分析，在AMH>6.26 ng/mL及Vaspin>3.04 ng/mL时，ROC曲线下面积高达0.917，诊断价值最高，2个指标联合检测对PCOS的诊断具有重要意义。

PCOS患者的血清Vaspin和AMH与健康育龄女性相比均显著增高,两者联合检测可为PCOS诊断提供帮助。Vaspin水平增高可能与PCOS患者胰岛素抵抗有关，AMH在卵泡发育过程中起着重要的作用，两者均可能与PCOS患者的发病与不同临床表现相关，至于两者是否存在相关性及在疾病中发生发展的先后关系尚未见相关报道。两者在PCOS中的调控机制值得深入探索，尚需要更多的研究证实。作为PCOS新的生化指标，血清Vaspin和AMH的参考区间的确定还需要进一步探讨，其检测方法和试剂盒的选用仍需研究和统一。

4 结 论

本研究结果发现，血清Vaspin和AMH联合检测可明显提高PCOS的检测率，为临床诊断PCOS提供重要的参考价值。本研究仅对少量样本进行了检测，后续将紧密结合临床，进一步扩大样本量证实实验结果，并对两者参考区间的确定进一步研究。