OSAHS患儿腺样体、扁桃体病原菌分布及耐药性变迁

龙 燕,周珍文,王洁琳,高 飞,高秀蓉,邓秋连,钟华敏,谢永强,高坎坎,杨红玲

(广州市妇女儿童医疗中心检验部,广东广州 510623)

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)指儿童睡眠过程中部分或全部上气道阻塞，扰乱其正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化[1]，是常见疾病，儿童发病率为1.0%～5.6%[2-3]。可使患儿睡眠及生活质量明显下降，长期将影响其心、脑、肾等脏器的发育。由于反复或长期慢性炎症引起腺样体和(或)扁桃体病理性增生所导致的永久性肥大是OSAHS最主要的病因，我国一直采用美国儿科学会儿童 OSAHS治疗指南推荐的诊治方法，即对腺样体及扁桃体肥大且无手术禁忌证的OSAHS患儿首选腺样体及扁桃体切除术[4]。目前，为降低手术风险和术后并发症等负面因素的影响，早期药物抗炎成为OSAHS治疗新的研究方向，但其适应证和疗程暂未取得共识。现对本院5年来儿童OSAHS 患者手术摘除的腺样体、扁桃体实质标本进行病原菌分布及菌株耐药性变迁分析，以期为建立适合儿童OSAHS初期炎症的保守治疗方案提供基础数据，使患儿得到最优治疗，减少睡眠呼吸障碍对儿童健康造成的危害，同时减轻患儿家庭及社会的经济、医疗负担，提高生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月至2017年12月在本院诊断为OSAHS并对其肥大的腺样体和(或)扁桃体行摘除或刮除手术的患儿。所有患儿病史≥6个月，术前2周未使用过抗菌药物，排除伴其他部位感染或免疫缺陷者。临床资料完整且符合入选标准患儿共3 425例，其中男1 997例，女1 428例，年龄2～14岁，平均(5.41±1.97)岁。

1.2仪器与试剂 VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统、VITEK-MS基质辅助激光解析电离飞行时间质谱系统(MALDI-TOF-MS)及配套试剂均为法国生物梅里埃股份有限公司产品；接种、分离培养基购自广州迪景微生物科技有限公司；药敏纸片、HTM 药敏培养基、用于测定β内酰胺酶检测的头孢硝噻吩试剂(Nitrocefin纸片)均产自英国 OXOID公司。每批试剂均有质控记录。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、流感嗜血杆菌ATCC49247、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌 ATCC27853、肠球菌ATCC 19433、光滑假丝酵母菌ATCC MYA-2950，均由卫生健康委员会临床检验中心和广东省临检中心提供。

1.3方法 将手术摘除的扁桃体、腺样体标本用无菌生理盐水冲洗后，立即接种普通血平板、流感嗜血杆菌选择性巧克力平板及沙保弱培养基；前两者5% CO2培养箱36 ℃，沙保弱培养基25 ℃培养18～24 h。参照《全国临床检验操作规程》第4版分离单个菌落，并采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统或VITEK-MS质谱仪进行鉴定。流感嗜血杆菌药敏采用K-B法，其余常见细菌均采用VITEK 2 Compact系统进行药敏试验。药敏判读、解释分别参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2013-2017年的M100标准[5]；肺炎链球菌的美罗培南采用欧洲EUCAST标准。β-内酰胺酶检测用头孢硝噻纸片，10 min 内纸片变红为阳性，不变色为阴性。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)根据CLSI标准所推荐的MRSA确认药敏试验[最小抑菌浓度(MIC)法]进行确认鉴定，判定标准：头孢西丁MIC≥8 μg/mL为耐药，≤4 μg/mL为敏感；苯唑西林MIC≥4 μg/mL为耐药，≤2 μg/mL为敏感。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6和SPSS19.0软件对数据进行分析与处理。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病原菌总体分布情况 5年来，3 425例患儿共2 631例培养分离出病原菌，阳性率为76.82%，其中同时分离到2种病原菌207例，分离到3种病原菌39例，共检出病原菌2 916株。革兰阳性球菌1 639株(56.21%)，主要是金黄色葡萄球菌743株(25.48%)，肺炎链球菌578株(19.82%)，A族链球菌241株(8.30%)和B族链球菌48株(1.65%)；革兰阴性杆菌1 131株(38.79%)，主要是流感嗜血杆菌613株(21.02%)，铜绿假单胞菌141株(8.26%)，肺炎克雷伯菌158株(5.42%)和大肠埃希菌85株(2.91%)；卡他莫拉菌110株(3.77%)；真菌36株(1.23%)。5年来，病原菌种类和占比无显著变化，见表1；但病原菌检出率呈逐年递减趋势，差异有统计学意义(χ2=20.426，P<0.01)，见表2。

表1 2013-2017年OSAHS患儿腺样体、扁桃体标本的病原菌构成[株(%)]

表2 2013-2017 年OSAHS患儿腺样体、扁桃体标本病原菌检出情况

2.2主要病原菌耐药情况

2.2.1金黄色葡萄球菌的耐药情况 金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药率高，均达到80%以上，对苯唑西林和四环素的耐药率呈上升趋势(χ2=13.604、10.024，均P<0.05)；未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑烷耐药的菌株。见表3。

2.2.2链球菌的耐药情况 肺炎链球菌对红霉素、克林霉素的耐药率均较高，达80% 以上；复方磺胺甲噁唑次之，为60%以上；6%左右的菌株耐碳青霉烯类药物；暂未出现对替考拉宁、利奈唑烷和万古霉素耐药的菌株。A族链球菌(化脓链球菌)对红霉素、克林霉素、四环素和复方磺胺甲噁唑耐药率均达70%以上，但未发现对青霉素类、头孢菌素类药物及左氧氟沙星、利奈唑烷和万古霉素耐药的菌株。5年间2种链球菌对抗菌药物的耐药性无显著变化。见表4、5。

表3 2013-2017 年金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

表4 2013-2017年肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

表5 2013-2017年A群链球菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

表6 2013-2017年流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

表7 2013-2017年铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

2.2.3流感嗜血杆菌的耐药情况 流感嗜血杆菌对头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、阿奇霉素、阿莫西林/棒酸等加酶抑制剂复合物均较敏感；但对复方磺胺甲噁唑和四环素耐药率较高，分别为70%及40%左右；对氨苄西林的耐药率和产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌检出率均呈上升趋势(χ2=11.95、12.083，均P<0.05)。见表6。

2.2.4铜绿假单胞菌的耐药情况 铜绿假单胞菌对抗菌药物的总体耐药率较低，但头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率呈上升趋势(χ2=12.261、10.178、10.325，均P<0.05)；对碳青霉烯类的耐药率较低，小于10%。见表7。

3 讨 论

目前，腺样体和(或)扁桃体病理性增生所导致的永久性肥大被认为是OSAHS最主要病因，而腺样体肥大可能与其独特结构导致表面大量微生物驻留，并刺激其产生免疫反应有关[6]。临床不断探索以药物方法代替手术切除对OSAHS患儿进行治疗，应用抗菌药物清除致病菌，恢复患儿腺样体和(或)扁桃体的健康菌群是主要思路之一。已有研究提示抗炎治疗可明显改善OSAHS患儿呼吸功能[7]。因此，明确OSAHS患儿腺样体、扁桃体的病原菌分布及耐药性变迁至关重要，可为临床合理使用抗菌药物提供理论依据，对OSAHS诊断和治疗有重要的指导意义。

FEKETESZABO等[8]报道，OSAHS 患儿扁桃体、腺样体以厌氧菌、需氧菌混合感染为主，主要厌氧菌有消化链球菌、普氏菌。刘恒惠等[9]报道某些病毒的感染也与扁桃体炎、腺样体肥大密切相关。由于目前临床对厌氧菌的治疗首选甲硝唑类药物，而病毒培养困难，本研究仅限于需氧菌培养。2013-2017年，本院OSAHS患儿腺样体、扁桃体病原菌检出率排序为金黄色葡萄球菌743株(25.48%)，流感嗜血杆菌613株(21.02%)，肺炎链球菌578株(19.82%)，A族链球菌241株(8.30%)，铜绿假单胞菌141株(8.26%)，肺炎克雷伯菌158株(5.42%)，卡他莫拉菌110株(3.77%)，大肠埃希菌85株(2.91%)，B族链球菌48株(1.65%)和真菌36株(1.23%)。病原菌种类与陈伟等[10]的报道和韩书婧等[11]的Meta分析类似，仅排序有少许出入。且5年来，本院病原菌检出率呈逐年递减趋势，可能与近年来抗炎治疗在OSAHS治疗中应用增多有关。

另外，陈伟等[10]研究证明咽拭子取扁桃体表面分泌物行细菌培养及药敏试验的结果，基本可以反映扁桃体及腺样体实体组织的菌群种类、药敏程度。故而考虑腺样体和(或)扁桃体肥大之初进行细菌培养和药敏试验，并根据结果选用抗菌药物。或许可以避免肥大发展至OSAHS，达到早期预防的效果。

在病原菌耐药性方面，金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率呈上升趋势(χ2=13.604，P<0.05)；MRSA的检出率由2013年的30.95%逐年上升至2017年的55.07%，历年差异具有统计学意义，高于中国细菌耐药监测网(CHINET )显示的MRSA检出率(2014年36.0%，2015年35.8%,2016年34.4%)，且与其逐年递减的趋势相反，可能与儿童较多使用β-内酰胺类药物，易于诱导细菌产生β-内酰胺酶水解灭活青霉素类药物有关。对于金黄色葡萄球菌感染的治疗，青霉素类及大环内酯类耐药率达到80%以上，已基本无效，可考虑敏感度为100%的万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷及抗MRSA的第5代头孢菌素头孢洛林。链球菌对红霉素、克林霉素和复方磺胺甲噁唑耐药率高，与2013年曹阳等[12]的报道基本一致，经验用药应避开上述药物，肺炎链球菌考虑头孢菌素类药物及暂未出现耐药菌株的替考拉宁、利奈唑烷和万古霉素；A族链球菌首选100%敏感的青霉素类和头孢菌素类药物。

流感嗜血杆菌是儿童感染的重要病原菌，一般定值于鼻咽部，当机体抵抗力下降时引起感染。其对喹诺酮类、阿奇霉素、加酶抑制剂复合物(如阿莫西林/棒酸)、2代及3代头孢菌素类均较敏感。而对复方磺胺甲噁唑和四环素耐药率较高，临床不推荐使用。本研究中产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌5年检出率亦呈上升趋势(χ2=12.083，P<0.05)，高于2012年CHINET显示的儿童28.5% 的检出率，稍低于甄杨等[13]报道的53.1%。流感嗜血杆菌主要的耐药机制是产生由质粒介导的TEM-1型β-内酰胺酶，从而导致其对以氨苄西林为主的β-内酰胺类抗菌药物敏感性下降。但本研究中流感嗜血杆菌产酶率基本低于同年氨苄西林的耐药率，表明可能存在β-内酰胺酶阴性而氨苄西林耐药的BLNAR菌株，其主要耐药机制是染色体介导的青霉素结合蛋白发生改变，引起青霉素结合蛋白与靶位亲和力降低[14]。

铜绿假单胞菌是医院常见的一种条件致病菌，居引起院内感染的非发酵菌首位，该菌耐药性强，耐药谱广，对多种抗菌药物呈现极高的耐药性及克隆传播能力。本研究中其对抗菌药物的总体耐药率低于综合医院[15-16]，考虑综合医院多为院内感染，合并基础疾病及重症患者较多，而OSAHS 患儿多为社区感染的原因。但近年来，铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率呈上升趋势(χ2=12.261、10.178、10.325，P<0.05),可能与上述抗菌药物在临床上广泛使用有关，需注意控制。

4 结 论

综上所述，虽然近5年来OSAHS 患儿腺样体和扁桃体标本中病原菌构成变化不大，但其对部分常用抗菌药物的耐药率逐年增加，临床应首选β-内酰胺酶抑制剂复合药物，头孢类抗菌药物治疗，并进行细菌培养，根据药敏试验结果，有针对性地选用敏感抗菌药物，防止病情迁延，减少手术概率。