胃肠道肿瘤患者行腹腔镜下手术治疗的效果及对PT、APTT、炎性介质水平的影响

袁晓红，李 鹏，许 刚

(1.西安交通大学第二附属医院检验科，陕西西安 710004；2.西安交通大学第一附属医院检验科，陕西西安 710061；3.西安交通大学第一附属医院肿瘤外科，陕西西安 710061)

胃肠道肿瘤多数为恶性肿瘤，若未采取合适的治疗方法，严重威胁患者的生命安全。当前临床上对胃肠道肿瘤患者首选外科手术治疗，传统手术方法以开腹手术为主，其手术创伤较大，操作较为复杂，术后并发症多，患者难以接受高强度手术，在临床应用中受到一定限制[1]。随着医疗器械快速发展，腹腔镜设备不断完善，在外科手术治疗中以创伤小、术后恢复快、并发症少为特点，被广泛应用于胃肠道、泌尿外科及妇科手术治疗中，效果满意。但随着腹腔镜患者数量不断增多，临床工作者逐步发现腹腔镜也有自身不足之处，如穿刺点出血、深静脉血栓、皮下气肿等,其中深静脉血栓为术后血栓性并发症，严重时会导致患者死亡[2]。研究发现，腹腔镜深静脉血栓发病率各个研究报道差异性较大，还有临床研究者提出深静脉血栓是由多因素所诱发的并发症[3]。为更好地评价腹腔镜下手术在胃肠道肿瘤中的应用，西安交通大学第二附属医院对收治的98例胃肠道肿瘤患者采用腹腔镜和传统开腹手术，综合评价其临床效果及对凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及炎性介质的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究采取前瞻、随机、对照试验研究方案，经西安交通大学第二附属医院伦理委员会审核并批准。将2015年1月至2017年1月西安交通大学第二附属医院收治的98例胃肠道肿瘤患者作为研究对象，男53例，女45例；年龄25～76岁，平均(46.3±13.2)岁；体质量指数(BMI)19.0～24.7 kg/m2，平均(22.4±3.08)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅱ级56例，Ⅲ级42例；肿瘤类型：直肠癌30例，结肠癌13例，胃癌38例，直肠息肉4例，胃间质瘤7例，大肠血管瘤6例。将98例胃肠道肿瘤患者分为观察组(49例)和对照组(49例)。观察组男28例，女21例；年龄25～75岁，平均(45.8±12.1)岁；BMI 18.5～24.1 kg/m2，平均(23.2±2.9)kg/m2； ASA分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级20例；肿瘤类型：直肠癌14例，结肠癌8例，胃癌20例，直肠息肉2例，胃间质瘤3例，大肠血管瘤2例。对照组男25例，女24例；年龄26～76岁，平均(45.1±11.5)岁；BMI 19.4～24.4 kg/m2，平均(21.4±2.55)kg/m2； ASA分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级22例；肿瘤类型：直肠癌16例，结肠癌5例，胃癌18例，直肠息肉2例，胃间质瘤4例，大肠血管瘤4例。2组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、肿瘤类型等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入、排除标准[4]纳入标准：(1)术前血常规检查，血小板计数>100×109/L，白细胞计数3.5×109/L,血红蛋白1.0 g/L；(2)近3个月内未行下肢手术史；(3)BMI<30.0 kg/m2，无静脉血栓或肺栓塞病史；(4)女性患者6个月内未服用避孕类药物或雌性激素；(5)围术期未服用促凝或抗凝类药物；(6)取得患者及家属同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重感染者；(2)严重肝病或糖尿病者；(3)心肌射血分数<55%、凝血常规4项、血糖指标异常者；(4)手术耐受性差，未能接受手术治疗者。

1.3治疗方法 观察组行腹腔镜下手术治疗，患者采用气管内麻醉，建立CO2气腹，维持气腹压力12～15 mm Hg；左侧半结肠及直肠肿瘤采用截石位，右侧半结肠及胃部肿瘤患者采用平卧位；手术方式为左半结肠切除术/右半结肠切除术、直肠癌根治术、胃癌D2根治术。对照组行传统开腹手术治疗，患者采用气管内麻醉，依据肿瘤病变部位采用与腹腔镜手术相同体位；左侧半结肠及直肠肿瘤采用截石位，右侧半结肠及胃部肿瘤患者采用平卧位；手术方式为左半结肠切除术/右半结肠切除术、直肠癌根治术、胃癌D2根治术。

1.4观察指标 (1)记录2组患者术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间。(2)PT、ATPP、纤维蛋白酶(FIB)、D-二聚体(DD)凝血指标检测：2组患者分别于术前、术后24 h空腹收集肘静脉血5 mL，采用日本日立公司7170型全自动生化仪凝固法检测PT、ATPP、FIB，然后按照国际标准化比率(INR)换算国际标准值；免疫比浊法检测DD、白细胞介素(IL)-6、IL-8水平，相关试验操作均严格按照说明书进行。(3)术后并发症发生情况，包括吻合口漏、切口感染、梗死、腹胀；并发症发生率(%)=并发症例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者手术一般情况比较 观察组术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均明显减少，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组患者术前、术后24 h PT、ATPP、FIB、DD变化 术前2组患者PT、ATPP、FIB、DD、INR无明显变化(P>0.05)；术后PT明显降低，DD、FIB水平显著升高，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，而ATPP、INR差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组DD、FIB水平升高程度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.32组患者术前、术后24 h炎性介质变化 术前2组间IL-6、IL-8差异无统计学意义(P>0.05)；术后2组间IL-6、IL-8水平均明显上升(P<0.05)；与对照组比较，观察组IL-6、IL-8水平升高程度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者手术一般情况比较

表2 2组患者术前、术后24 h PT、ATPP、FIB、DD变化

续表2 2组患者术前、术后24 h PT、ATPP、FIB、DD变化

表3 2组患者术前、术后24 h炎性介质变化

表4 2组患者术后并发症发生情况[n(%)]

2.42组患者术后并发症发生情况 2组患者术后发生吻合口漏、切口感染、梗死、腹胀等并发症；与对照组比较，观察组术后并发症总发生率(12.2%)明显低于对照组(30.6%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

临床上胃肠道肿瘤多数以手术治疗为主，但传统的外科手术操作相对复杂，手术创伤大，对手术顺利开展带来一定风险。有资料表明[5]，传统外科手术治疗效果不甚满意，预后往往欠佳。随着医疗器械技术水平不断进步，以腹腔镜和内镜为代表的微创外科技术日益成熟，极大丰富了手术治疗内容，以手术创伤小、手术操作时间短、患者疼痛轻的优点，受到广大医务人员和患者青睐。但仍有部分学者在腹腔镜手术的肿瘤根治性、安全性等方面提出异议[6]。

本研究结果表明，观察组在术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均明显少于对照组，且术后并发症发生率明显低于对照组，表明腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的特点。由于腹腔镜下手术视野更为宽阔，有利于手术操作，减少对其他脏器的损伤，且避免腹腔切口长期暴露，进一步说明腹腔镜手术在降低患者痛苦、简化手术流程、提高手术安全性方面具有独特优势[7]。

血栓性疾病是手术患者术后严重并发症之一，术后静脉血栓易于增大手术病死率。有报道称，胃癌患者手术切除后发生深静脉血栓致使血栓脱落进入血液循环，到达肺血管进展为肺栓塞，增大致死率[8]。因此，有效预防术后血栓性疾病对患者的预后具有重要的临床意义[9]。腹腔镜手术中CO2气腹对心脏功能造成一定影响，且CO2自身也有促凝作用，这些均导致深静脉血栓发生。丁保锋等[10]也发现腹腔镜胆囊切除术后患者血液呈高凝状态，进一步证实腹腔镜导致深静脉血栓的风险。临床上对于胃肠道手术，腹腔镜手术是否影响血液功能尚无统一认识，本研究针对胃肠道肿瘤患者采用腹腔镜手术与开腹手术并进行凝血功能分析。本研究结果发现，术后PT明显降低，DD、FIB水平显著升高，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，而ATPP、INR差异无统计学意义(P>0.05)；其中观察组DD、FIB水平升高程度明显高于对照组，表明2种手术方式术后血液均呈高凝状态。进一步分析发现，腹腔镜手术较传统开腹更易于出现血液高凝，这与管晓芸等[11]研究结论相一致。而开腹手术患者出现血液高凝状态推测与手术创伤、麻醉药物作用，刺激机体内凝血酶与纤维蛋白原激活，影响到血液状态有关[12]。腹腔镜手术术中建立CO2可提高手术视野和操作空间，但也会导致静脉瘀滞，引起血液高凝[13]。由于腹腔镜手术淋巴结清扫相对复杂，增加手术时间刺激血管内皮细胞，会激活凝固系统及纤溶系统，导致患者出现血液高凝状态[14]。此外，相对于传统开腹手术，腹腔镜手术凭借最小损伤达到外科治疗效果，降低术后应激反应程度，减少炎性反应，有利于患者预后[15]。

4 结 论

腹腔镜下手术治疗胃肠道肿瘤手术创伤小，术后并发症率低，应激反应小；而腹腔镜手术出现血液高凝状态概率更高，因此，临床上应根据患者具体情况选择合适手术方法。