翼状胬肉规范手术及学习曲线

姜晓丹　蒋燕铌　李爽　温权生　彭艳阳

【摘 要】目的：通过临床路径管理及规范的手术培训，达到翼状胬肉手术效果好，并发症少，复发率低，促进眼科年轻医师显微手术技术成长。方法：选取我院2014年至2017年上半年住院的翼状胬肉手术患者141例，176只眼，均有住院及门诊的电子病例档案，分为三组：副主任医师组，带教组，主治及住院医师组，将患者的一般情况、手术前后的视力变化、手术时间、复发及并发症等情况进行回顾性分析。结论：翼状胬肉以60岁以下年龄为主，翼状胬肉手术是基层医院最常见的眼科显微手术，值得重视。规范化手术和培训的结果可以降低手术并发症及复发率，患者受益，年轻医师成长。

【关键词】翼状胬肉手术;规范培训;学习曲线

Standard operation and learning curve of pterygium

Abstract：Objective To Through the clinical pathway management and standardized operation training， Pterygium surgery effect is good， fewer complications and lower recurrence， ophthalmic microsurgery technique of young doctors was advanced.Methods： Select hospitalized patientswith pterygium of our hospital from 2014 to 2017， 141 cases， 176 eyes， All with inpatient and outpatient electronic medical records， All cases are divided into three groups： associate chief physician group， teaching group， attending and resident group， Retrospect and analyzed the patient's general condition， vision changes ， operation time， the recurrence and complications.Conclusion： Pterygium is mainly aged under 60， and The pterygium surgery is the most common microsurgery in primary hospital.Standardized operation and training can reduce surgical complications and recurrence rate， Patients benefit from that and young physicians grow up.

Key words： Pterygium surgery， Standard training， Learning curve

【中圖分类号】R779【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）21--01

前言：翼状胬肉手术的人群主要为工作、生活支柱年龄，翼状胬肉患者平日伴有明显的眼红、疼痛、异物感等不适症状及外观改变，是值得重视的基层眼科手术之一。文献报道有多种手术方法及材料，我院十多年来采取翼状胬肉切除伴自体角膜缘上皮细胞移植、结膜瓣转移的方法，并不断改进手术细节，减少手术损伤及手术并发症，减低翼状胬肉复发率，同时在年轻的眼科医师成长过程中予以全程带教取得了手术并发症少、复发率低的良好结果。

1 资料及方法：

我院从2014年起已将翼状胬肉住院患者纳入临床路径管理，本文选取我院2014年至2017年上半年住院手术的翼状胬肉患者141例，176只眼，原发性翼状胬肉172眼，复发性翼状胬肉4眼，均有住院及门诊的电子病例档案，分为三组：副主任医师组，带教组，主治及住院医师组，将患者的一般情况、手术前后的视力变化、手术时间、复发及并发症等情况进行回顾性分析。

1.1 手术及用药关键点：

①手术全程不使用烧灼器止血，减少对角膜及巩膜组织的损伤，必要时使用0.01mg/ml的盐酸肾上腺素溶液局部浸润止血;②翼状胬肉头部与角膜粘连处使用撕除或刮除的方法分离，尽量不损伤角膜实质层;③根据胬肉切除后角膜缘缺损区域大小取植片， 植片取自同侧眼上方相邻的健康结膜，附带0.5 ～ 1.0 mm透明角膜缘上皮，宽度至少4mm;④将植片固定在巩膜浅层并使周围的结膜组织断端与其相吻合， 以减少巩膜暴露区并形成较完整和平滑的结膜囊;⑤角巩膜缘处的缝合尽量将植片与植床的解剖位置吻合;⑥术中均未使用生物羊膜及抗代谢类药物;⑦术前及术后用药使用临床路径管理，特别注意防范睑板腺功能障碍导致的眼表问题。

1.2 手术学习的规范管理要求：①熟悉显微镜下手术操作，从结膜间断缝合开始;②显微镜下完整切除翼状胬肉的头部、体部及根部;③结膜移植片的规范取材，包括位置、大小及厚度;④植片的固定缝合，特别注意植片四角与巩膜浅层的固定缝合，以及与周围组织的吻合，基本的要求是尽量保留相对健康的结膜组织。

1.3 观察指标：患者一般情况，近年调整手术细节后复发率与往年的比较，对比组之间手术时间、复发率、并发症的比较，不同年资医生手术情况的比较，同一手术医生的手术学习曲线。

2 结论

2.1 翼状胬肉手术患者的主要人群集中在60岁以下，占比70.92%。

2.2 调整手术细节和规范手术流程后我院翼状胬肉手术的复发率由9.78%降低到2.27%。

2.3 比较各组平均手术时间，副主任医师组最短，其次为带教组，主治/住院医师组时间较长。

2.4 比较各组手术复发率及并发症，副主任医师组为0，带教组复发率及并发症发生率均为1.65%，主治/住院医师组复发率及并发症发生率均为4.55%。各组因病例数差异悬殊，结果仅供参考。

2.5 比较带教组与主治/住院医师组术后视力下降占比，带教组为11.6%、主治/住院医师组为13.6%，因大部分患者视力观察时间短，且均为裸眼视力，结论仅供参考。

2.6 主治医师手术学习曲线显示手术时间随诊学习早期、中期、晚期逐步缩短，住院医师手术学习曲线提示手术时间不稳定，后期有波动。

3 讨论：

翼状胬肉手术人群60岁以下占大多数，此类人群在我国的社会经济工作和生活中具有重要的地位，不论在工作单位和家庭中均起主要作用，翼状胬肉在发生发展中会带来眼红、疼痛、不适、外观的明显改变，严重者会导致视力永久损害，及时和规范的手术治疗使患者明显受益。翼状胬肉手术是基层医院最常见的眼科显微手术，手术培训对于眼科显微手术医师的成长有重要意义，值得高度重视。规范化手术和培训的结果是：手术并发症及复发率降低，随访时间减少，患者受益，年轻医师成长。多年来我院翼状胬肉手术未使用特殊材料和药物，节省了社保支付和减轻了患者的经济负担。从文章统计资料显示，主治、住院医师手术时间曲线显示主治医师学习能力强，进步稳定，住院医师学习进步空间较大，需要更多病例数的积累和手术培训。定期进行翼状胬肉手术效果的统计总结有利于翼状胬肉患者手术前后的健康教育工作，提高患者的知情权，改善醫患关系。

参考文献

姜晓丹，童华，张凯帆.自体角膜缘上皮细胞移植结合结膜转移治疗翼状胬肉86例[J].眼科新进展， 2007，27（11）：878-879.

张雅冰，张晓俊.翼状胬肉治疗的现状与进展[J].医学综述，2017，23（6）：1183-1186.

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Koranyi Gabor，Artzen Ditte，WijkTomas.Learning curve in the Cut and Paste method for surgery of primary pterygium[J].Acta Ophthalmologica， 2013， 91（5）：463-468.