ICU老年意外伤害患者377例住院特征回顾性分析

代永娅，江智霞，袁晓丽，黄 迪，吴 琼，苏 涛

(1.遵义医科大学附属医院 护理部，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学 护理学院，贵州 遵义 563099)

我国老年人口增长正处于急速发展阶段，截至2018年底，我国60岁及以上老年人口约2.49亿，占总人口的17.9%[1]，预计2020年将进入典型老年化社会，2050 年将进入严重老年化社会[2]。意外伤害(Unintentional injury)作为疾病和死亡的重要外因[3]，是指突然发生的事件或事故对人的生命安全和健康所造成的损伤，已成为我国60岁以上老年人死亡的第4位原因[4]。老年人已成为人口年龄结构的重要组成部分，因生理功能下降，外伤常合并基础疾病而成为重症监护病房(Intensive care unit，ICU)的高危人群，后期反复受伤病困扰[5-6]。现有同类型研究多倾向儿童、青少年人群[7-8]，对ICU收治的意外伤害老年患者特点、疾病类型、疾病流行期的防范研究报道较少[9-10]。故本研究旨在通过对意外伤害入住ICU的老年患者人群特征、住院特征、流行特征进行分析，提出预防、控制该人群意外伤害及危重情况发生的对策，以及提供患者出院后有关疾病知识的宣教内容。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象选择2015年1月1日至2018年12月31日贵州省某三级甲等综合医院重症医学科、急诊重症监护室(Emergency intensive care unit,EICU)治疗出院患者。纳入标准：①年龄≥ 60 岁；②根据国际疾病分类(International classification of diseases,ICD)第10版，以下简称“ICD-10”，疾病编码在S00-T98的患者；③重症监护治疗时间≥24 h。排除标准：①ICU、EICU科内死亡患者；②相关信息缺失无法统计者。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入377例老年意外伤害患者，男236例(62.60%)，女141例(37.40%)，均已婚，年龄(68.90±6.79)岁，60～69组225例(59.68%)，70～79岁组118例(31.30%)，80～89组岁33例(8.75%)，90～99岁组1例(0.27%)；职业比较有差异(P<0.05)，农民331例(87.80%)，国家公务员39例(10.34%)，专业技术人员、自由职业者、工人、其他职业合计7例(1.86%)；医疗付费方式总体存在差异(P<0.05)，新农合医保患者213例(56.50%)，全自费患者142例(37.67%)，职工医保18例(4.77%)，居民医保4例(1.06%)，比较男女医疗付费方式存在差异(χ2=10.940，P=0.012)；民族成分有差异(P<0.05)，其中汉族354例(93.90%)，少数民族23例(6.1%)；患者居住地类别比较差异有统计学意义(P<0.05)，城市、城镇、农村的患者例数分别为18(4.77%)、74 (19.63%) 、285(75.60%)，见表1。

2.2 住院特征

2.2.1 疾病类型 伤害危重类型顺位前五为颅内损伤、多发伤、骨折、中毒、创伤性失血性休克，各类伤害均以60～69岁年龄段人数最多。男、女首要伤害类型分别为颅内损伤、骨折，研究中颅脑外伤的患者85例，其中48例以颅内损伤(伴长时间昏迷)入重症监护室治疗，骨折患者以股骨骨折(28.57%)、骨盆骨折(14.29%)、胸椎骨折(12.24%)为主。男性不同伤害类型比较有差异(P<0.05)，数量增长与年龄增长呈负相关，女性暂未见各伤害类型之间的差异，数量与年龄增长不成相关关系(P>0.05，见表2)。

表12015～2018年老年意外伤害危重出院患者基本资料[n(%)]

类别男性(n=236)女性(n=141)χ 2/tP年龄(岁)67.83(60～88)70.72(60～92)1.7650.078婚姻状况—a1.000已婚236(100.00)141(100.00)未婚0(0.00)0(0.00)职业类型1 096.4620.000国家公务员25(10.59)14(9.93)专业技术人员2(0.85)0(0.00)农民208(88.14)123(87.23)自由职业者1(0.42)0(0.00)工人0(0.00)1(0.71)其他0(0.00)3(2.13)医疗付费方式321.9180.000职工医保17(7.20)1(0.71)居民医保1(0.42)3(2.13)新型农合134(56.78)79(56.03)工伤医保0(0.00)0(0.00)全自费84(35.59)58(41.13)民族1 287.2040.000汉族219(92.80)135(95.74)仡佬族5(2.12)4(2.84)苗族2(0.85)2(1.42)土家族8(3.39)0(0.00)侗族2(0.85)0(0.00)居住地类别315.5070.000城市11(4.66)7(4.96)城镇51(21.61)23(16.31)农村174(73.73)111(78.72)

a：使用Fisher确切概率法。

表22015～2018年意外伤害患者不同年龄段前五位伤害类型[n(%)]

类型男顺位合计60～69岁70～79岁80～89岁女顺位合计60～69岁70～79岁80～89岁颅内损伤134(9.02)25(73.53)4(11.76)5(14.71)414(3.71)5(35.71)8(57.14)1(7.14)多发伤228(7.43)24(85.71)4(14.29)0(0.00)513(3.45)4(30.77)8(61.54)1(7.69)骨折324(6.37)13(54.17)6(25.00)5(20.83)125(6.63)11(44.00)11(44.00)3(12.00)中毒421(5.57)13(61.90)8(38.10)0(0.00)215(3.98)5(33.33)8(53.33)2(13.33)创伤性失血性休克517(4.51)13(76.47)3(17.65)1(5.88)314(3.71)10(71.43)3(21.43)1(7.14)χ 2/P17.204/0.0287.160/0.519

2.2.2 ICD-10疾病编码分类 ICD-10疾病编码分类前五类为T79-T87(伤害并发症、医疗意外及并发症)、T00-T07(多部位损伤)、T36-T65(各类中毒、药物反应)、S00-S09(头部损伤)、S30-S39(腹部、会阴、背及臀部损伤)，本组患者的ICD-10疾病编码分类比较有差异(P<0.05，见表3)。

表3不同年龄段ICD-10疾病编码分布[n(%)]

顺位分类合计60～69岁70～79岁80～89岁1T79-T87130(34.48)83(63.85)34(26.15)13(10.00)2T00-T0745(11.94)28(62.22)15(33.33)2(4.44)3T36-T6544(11.67)21(47.73)19(43.18)4(9.09)4S00-S0937(9.81)24(64.86)10(27.03)3(8.11)5S30-S3922(5.84)15(68.18)6(27.27)1(4.55)χ2/P130.525/0.000

2.2.3 损伤、中毒及外部原因分类 损伤、中毒及外部原因包含19类，车祸伤、摔伤、高处坠落伤、中毒、蜂蛰伤、重物砸伤为主要伤害原因，累计伤害337人，约占伤害总人数的89.38%。手术后切口感染、暴露于未特指因素下、打斗伤、刀刺伤、机器绞伤、电击伤、气道异物、烧伤、烫伤、肢体挤压伤等小部分原因(见表4)。

表4损伤、中毒及外部原因分类[n(%)]

损伤、中毒及外部原因分类顺位合计男性女性车祸伤1120(31.83)67(55.83)53(44.17)摔伤279(20.95)52(65.82)27(34.18)高处坠落伤373(19.36)51(69.86)22(30.14)中毒439(10.34)20(51.28)19(48.72)蜂蛰伤514(3.71)8(57.14)6(42.86)重物砸伤612(3.18)8(66.67)4(33.33)蛇咬伤78(2.12)7(87.50)1(12.50)暴露于未特指因素下86(1.59)4(66.67)2(33.33)手术后切口感染95(1.33)4(80.00)1(20.00)牛顶伤104(1.06)4(100.00)0(0.00)破伤风114(1.06)2(50.00)2(50.00)打斗伤123(0.80)2(66.67)1(33.33)刀刺伤133(0.80)3(100.00)0(0.00)机器绞伤142(0.53)1(50.00)1(50.00)电击伤151(0.27)1(100.00)0(0.00)气道异物161(0.27)0(0.00)1(100.00)烧伤171(0.27)1(100.00)0(0.00)烫伤181(0.27)1(100.00)0(0.00)肢体挤压伤191(0.27)0(0.00)1(100.00)合计—377(100.00)236(62.60)14(37.40)χ 2/P1384.74/0.000

2.2.4 2015～2018年ICU收治老年意外伤害患者人数变化 2015～2018年，收治老年意外伤害患者人数分别为60(15.92%)、99(26.26%)、117(31.03%)、101(26.79%)，收治高峰季节分别为春季(2015年)、秋季(2016、2017年)、夏季(2018年)，不同季节患者人数差异有统计学意义(χ2=8.050，P=0.045)；各年意外伤害患者收治高峰月依次为6、9、10、6～7月；不同月份男患均多于女患，差异有统计学意义(χ2=117.745，P=0.000，见图1)。

图1 2015～2018年老年意外伤害危重患者不同月份人数及性别差异

2.2.5 住院费用基本特点 2015～2018年377例老年意外伤害危重患者累计住院费28 791 820.76元，平均住院天数为11.00 d，平均住院费用为47 754.73元，住院费用分别与住院天数、年龄、伤害部位、伤害原因有一定相关性，且差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表5。

表5住院费用相关性分析

相关变量住院费用住院天数年龄伤害部位伤害类型伤害原因住院费用1.000住院天数 0.758∗1.000年龄-0.161∗-0.170∗1.000伤害部位-0.126∗-0.003-0.0521.000伤害类型-0.115-0.0250.0170.0051.000伤害原因 -0.353∗ -0.305∗0.007 0.243∗ 0.299∗1.000

*：统计分析结果为P<0.05。

3 讨论

3.1 ICU老年意外伤害患者住院特征 本研究中，男性老年意外伤害患者数量是女性的1.67倍，究其原因可能是男性的活动形式、工作性质、工作强度使其更易受伤。60～69岁患者所占比例最大，约59.68%，结果与60～69岁人群比高年龄段人群可进行更多活动有关，这与徐小凤等[11]的研究结果一致。居住地为农村的人群较城镇和城市人群更易发生意外伤害[12]，本组患者涉及的损伤、中毒及外部原因有19类，其中车祸伤、摔伤、高处坠落伤、中毒、蜂蛰伤、重物砸伤为主要伤害原因。意外伤害原因与居住地类型有一定关联性，狭窄、崎岖的道路和不规范的摩托车骑行可能是车祸伤的重要原因[13]；传统劳作工具及工具使用者的自我保护，定期检修意识差是机器绞伤的可能原因[14]；劳动过程中经常接触有毒动物(毒蛇、毒蜂、蜥蜴)、植物、农药但缺乏防范措施和急救知识而使受伤机会增加；另一方面，大部分农村老年人在日常生活中缺乏健康维护及安全保护意识，如乱用草药和药酒、食用变质食材及有毒蘑菇、闭门烤炭火入睡、摘打水果、挑衅或激怒耕牛、负重或酒醉行走、接触高压线或沸水等；值得注意的是，本研究中农村人口的自杀率高于城市人口，本组患者中自杀者17例，农村人口占12例，且使用农药故意自毒是农村人口自杀的主要方式[15]。

提高老年人安全意识及疾病认知程度是防止其遭受意外伤害及出院后二次伤害的重要手段，借助回顾性分析结果可锁定高危人群、伤害原因、伤害类型、疾病流行时节及重点宣传范围，为制定预防策略提供参考意见。医院作为承担伤害防治任务的主要机构，掌握着区域内公众的健康情况，建议区域内龙头医院在每年意外伤害高发时节前举办一次大型的老年人伤害预防、急救知识普及活动，鼓励各层级医院参与，一方面可通过发放意外伤害防范手册宣讲意外伤害的危害性，提醒老年人避免接触危险源，减少危险行为，安全出行，帮助公众提高健康素养；另一方面还可发挥龙头医院的医联体组织作用，帮助基层医院建立群众基础。

3.2 老年意外伤害患者病情控制措施 老年意外伤害患者病情恶化的主要原因是伤害并发症的产生。本研究中，56.47%的颅脑损伤患者入ICU时已表现为损伤昏迷状态，危及生命，且患者多为男性，昏迷患者多为男性可能是因为男性多有吸烟习惯，吸烟会导致慢性炎症反应，促使血管老化，颅脑损伤患者高血糖并伴有炎症反应便增加了昏迷的危险性[16-17]。老年女性意外伤害危重类型主要为骨折，多见股骨骨折、骨盆骨折、胸椎骨折患者，其多发骨折是由于绝经后雌激素减少，骨脆性增加[18]。

据此，医护人员可提出针对性措施，控制病情转危，如急诊遇车祸伤、摔伤、高处坠落伤、中毒、蜂蛰伤、重物砸伤患者要注意检查其是否为多发伤、受伤部位有无明显出血、有无意识障碍出现，尽早获得患者的改良早期预警评分(MEWS)、创伤评分(RTS)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、血气分析结果[19-20]；护士在院前需明确创伤护理要点，做好医护配合的同时安抚好患者的焦虑及恐惧心理，患者入科后完善功能评估并与病人和家属建立良好的沟通基础，共同参与患者的个性化治疗、护理、康复。颅脑损伤患者需注意血糖水平的波动，严格制定伤情发展路径，准确做出危重患识别，脑损伤昏迷合并脑卒中的男患，其饮食中可提供低热量食物，防止脑损伤加重[15]；老年骨折女性的治疗及护理以促进骨折愈合，提高骨折预防知识为重点，可着重提醒病人补充钙质和维生素D，增加蛋白质的摄入。

3.3 ICU老年意外伤害患者人数增长应对策略 2015～2018年该医院ICU老年意外伤害危重患者人数增长基本呈现逐年上升趋势，这提示随着老年人口的增多，意外伤害的发生及伤害危重的演变已不可忽视[21]。每年6～10月为老年人意外伤害高发月份，夏季月份伤害人数从2015年始呈现明显的逐年递增趋势，在2018年成为季节高峰，该现象提示夏季人群活动增多，人们直接接触外界危险的机会也可能随之增多[22]。

针对上述情况，建议以增强农村老年人意外伤害防范意识为目标，增加乡、村的老年健康教育组织机构，由乡镇卫生部门义务人员定期开展集中性宣传；拓宽推送安全保护知识的渠道，除举行知识讲座、发放知识手册、定期上门随访外，还可由医疗单位联合相关机构(保险公司、伤残鉴定机构、养老机构等)组织下基层活动，通过知识竞答、现场指导、需求服务、急救演示等环节提高公众参与度，并借助传媒进行有关报道[23]，扩大影响范围；鼓励居民安全出行，加大农村交通环境的安全监管，强调摩托车骑行过程中安全防护的重要性[19]；针对自杀患者，应联合家属做好心理状态的识别，并管理好危险物品(农药、过期药、过期食品等)，发现行为异常者向有关部门寻求帮助；另外，在意外伤害病人重点收治科室强调构建一套高效救治体系，如急诊科团队可将意外伤害患者的“院前急救-急诊抢救-急诊观察室-急救创伤病房-ICU/EICU”诊疗“科学化、联动化、交接化、轨迹化”，各科设置专人负责观察、记录、交接，急救链式的评估结果步步衔接，可辅助各科接诊医生及护士展开有效治疗及护理，优化ICU前各诊疗专科体系是解决ICU意外伤害患者人数增长及治疗困难的探索性思路。

3.4 ICU老年意外伤害患者住院负担分析 本组患者平均住院天数为11.00 d，平均住院费用为47 754.73元，住院费用与住院天数的相关性最强，意外伤害患者住院时间延长1 d，费用增加3 137.05元，住院费用还与年龄、伤害部位、伤害原因也有一定相关性。有研究表明，骨折患者因骨愈合难度高于其他伤口使得住院时间延长[ 24]，本研究结果显示骨折作为老年女性最高发的意外伤害，在劳动力低于男性，职工医保占比少于男性的情况下，骨折女患住院费用可能会高于骨折男患；另有研究报道，意外伤害导致的疾病负担逐年增长[25]，老年人意外伤害的发生不仅严重威胁到老年人的生命及生活质量，同时给个人、家庭及社会增加了沉重的精神和经济负担[21]。

针对上述情况，可加强ICU老年意外伤害患者的对因治疗，倡导患者积极加入治疗与康复路径的制定，尽量满足患者康复需求；对患者由于住院时间长产生的焦虑、自我效能感降低等情况进行及时疏导；分析患者对住院费用的承担能力，鼓励其病情稳定后于院外康复。此外，面对老年骨折女性住院经济负担较重的情况，建议医疗保障部门一方面适当增加该人群的骨折专项治疗补助，帮助解决患者“看病贵”的问题，另一方面是否可为绝经期妇女免费提供防骨质疏松的保健品，减少其骨折的发生。

老年人作为意外伤害的危险人群及危重患者年龄结构的重要组成部分，其创伤后生活质量将受到严重影响，分析老年人意外伤害危重患者人口学、社会学、伤害住院特征及流行趋势，除可为现有意外伤害研究补充老年结构特点外，也可为提高老年人群意外伤害预防、治疗、护理、健康管理提供策略建议。