微创PFNA-Ⅱ和Inter Tan内固定术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效分析

郎跃忠 朱若夫 闫 飞

(1 苏州高新区人民医院 ， 江苏 苏州 215129 ； 2 苏州大学附属第一人民医院 )

股骨粗隆间骨折(Inter-trochanter fracture,ITF)是临床最常见的髋部骨折，好发于老年人。据统计，90%的ITF患者年龄超过60岁[1]。股骨粗隆间骨折分为稳定型和不稳定型。对于稳定型ITF手术治疗方式既可选择髓内固定也可选择髓外固定，而对于不稳定型ITF大多采用髓内固定的手术方式。DHS(Dynamic hip screw动力髋螺钉)是髓外固定的代表，而髓内固定的代表为Inter Tan髓内钉和抗旋髓内钉(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)[2]。国际内固定研究协会(AO/ASIF)针对亚洲人的解剖特点，在PFNA基础上研制PFNA-Ⅱ。与PFNA相比，PFNA-Ⅱ主钉加长，使髓内钉弧度与股骨的生理弧度更相近，更适合亚洲人的解剖特点[3]。本院从2014年引进PFNA-Ⅱ，并用于30例老年不稳定性ITF患者的治疗，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2015年1月-2016年12月在我院行微创PFNA-Ⅱ内固定术治疗的老年不稳定性ITF 患者30例(PFNA-Ⅱ组)作为研究对象，并选取2015年1月-2016年12月实施微创Inter Tan髓内钉内固定术治疗的30例老年不稳定性ITF患者(Inter Tan组)作为对照。纳入标准：(1)符合《实用骨科学》中相关诊断标准[4]，并经X线、CT检查确诊；(2)单侧新鲜骨折，且为闭合性骨折；(3)Evans-Jensen分型为Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型，Tronzo-Evans分型为Ⅲ-Ⅴ型，AO分型为A2.2型、A2.3型、A3.3型，均为不稳定性骨折；(4)年龄超过60岁。排除标准：(1)伴有严重心、肝、肾或血液系统疾病或合并其他无法耐受麻醉、手术及术后康复锻炼的疾病者；(2)双侧、陈旧性、开放性、病理性骨折或合并其他部位骨折者；(3)稳定性骨折者；(4)股骨髓腔狭窄者。本研究经我院医学伦理委员会批准通过，患者均签署知情同意书。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

2 手术方法：2组入院后均完善各项检查，对患肢进行经皮牵引，缓解疼痛，并进行消肿治疗，积极治疗基础疾病，均于伤后3-7天实施手术治疗，术前预防性使用抗菌药物。PFNA-Ⅱ组实施微创PFNA-Ⅱ内固定术。27例行连续硬膜外麻醉，3例因凝血时间延长而行全身麻醉。麻醉后平卧于骨科牵引床上，透视下闭合复位；在大粗隆顶点近侧作一3-4cm纵向切口，钝性分离臀中肌，至大粗隆顶点内侧前1/3与后2/3交界处开口，透视下插入圆头导引针至骨髓腔，近端采用弹性空心开口钻进行扩髓，选择直径较实际股骨髓腔小1-2mm的PFNA-Ⅱ主钉插入股骨髓腔，透视下调整主钉位置及深度，并置入股骨颈导针；手柄连接瞄准臂，将螺旋刀片套筒沿着瞄准臂插入至股骨外侧皮质，推入导针；近端套筒保护下打入PFNA-Ⅱ螺旋刀片至限深位；透视确定螺旋刀片位置满意后拧紧；再次透视复位和固定满意后，远端采用静力锁钉，主钉安装尾帽。Inter Tan组实施微创Inter Tan髓内钉内固定术。麻醉方法、手术体位、骨折复位、手术切口、扩髓等操作同PFNA-Ⅱ组。从大粗隆顶点略偏内偏前进针，正侧位透视导针位置满意后，导针引导下采用组合钻打开近端髓腔至小粗隆，置入Inter Tan主钉，透视确认主钉位置满意后，切开软组织将拉力加压钉联合套筒至股骨外侧皮质，将3.2mm导针打入至股骨颈中央，随后将加压螺钉沿套筒下方钻入后插入抗旋转栓，置入拉力螺钉，将抗旋转栓拔出后置入加压螺钉，透视确认骨折加压效果满意后，将主钉的稳定螺钉拧紧，置入远端交锁螺钉，静力固定后安装尾帽。2组术毕均常规生理盐水冲洗，放置负压引流管，逐层缝合切口。术后常规使用抗菌药物24-48小时预防感染；待麻醉效应消除后即行股四头肌、踝关节运动；术后第2天使用低分子肝素钠皮下注射，预防下肢深静脉血栓形成，指导患者尽早进行下肢功能锻炼；术后2-3天即可扶拐下地，根据骨折类型及固定的牢固情况患肢部分或完全负重。

3 观察指标：2组术后均随访12-24个月，记录手术、下地负重及骨折愈合时间；围术期采用Gross方程[5]计算出血量；术后6个月记录患者髋关节活动度，采用简式Mc Gill疼痛量表(Mc Gill pain scale，MPQ)[6]评价大腿疼痛情况，同时采用Harris 评分评价髋关节功能[7]；记录髋内翻、外旋畸形，螺钉松动、退钉及内固定失败等发生情况。

5 结果

5.1 2组围术期失血量对比：2组围术期显性失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，但PFNA-Ⅱ组隐性失血量及总失血量少于Inter Tan组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组围术期失血量比较

5.2 2组手术及术后康复时间对比：2组切口长度、下地负重及骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；PFNA-Ⅱ组手术时间短于Inter Tan组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组手术及术后康复时间比较

5.3 2组髋关节功能恢复及大腿疼痛情况对比：术后2组关节活动度评分、Harris 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；Inter Tan组MPQ评分低于PFNA-Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组髋关节活动度、Harris及MPQ评分比较分)

5.4 2组并发症发生情况对比：术后PFNA-Ⅱ组2例发生大腿疼痛，骨折愈合内固定倒出后好转；1例螺旋刀片切割，需行人工股骨头置换术，并发症发生率为10.00%；Inter Tan组1例Tronzo-EvansⅤ型患者术后14周下地因扭转暴力发生主钉远端处骨折，更换加长髓内钉后好转；1例股骨近段骨折，需行人工股骨头置换术，并发症发生率为6.67%，2组并发症发生率比较差异无统计学意义(x2=0.29，P>0.05)。

讨 论

不稳定性ITF的主要特点是缺乏内侧及外侧支持，加之老年患者多伴有骨质疏松，骨折处理较为困难。Inter Tan髓内钉、PFNA内固定术是目前临床治疗不稳定性ITF的主要术式，均为髓内固定的代表。2008年国际内固定研究协会(AO/ASIF)于针对亚洲人的解剖特点，在PFNA基础上研制PFNA-Ⅱ。临床对于Inter Tan髓内钉、PFNA-Ⅱ内固定系统治疗不稳定性ITF的优劣尚无定论。

加长PFNA-Ⅱ内固定术治疗老年不稳定性ITF的优势在于：(1)主钉加长并带有弧度，使其具有5°的外偏角，外偏转折点升高5mm，确保主钉能位于股骨髓腔内，操作更方便，缩短手术时间[9]。(2)加长的髓内钉近端直径由PFNA的17mm改为16.5mm，且近端外侧由圆形变削平，为减少股骨近端与外侧皮质的压力及破坏，减少术后大腿疼痛发生率。本研究中，PFNA-Ⅱ组术后仅有2例发生大腿疼痛，发生率为6.67%，低于茹江英等[10]报道的PFNA治疗术后大腿疼痛发生率13.8%。(3)主钉加长，使得其转折点升高，其弧度与股骨的生理弧度基本相似，结合近端螺旋刀片坚固的锚和力，可防止骨折端旋转对位而形成髋内翻、外旋畸形。(4)远端的锁定孔可完成动力或静力锁定，主钉较长的凹槽及尾端设计，插入使可避免应力集中，减少退钉、断钉及钉尾对局部血运的破坏。PFNA-Ⅱ、Inter Tan髓内钉均为ITF髓内固定的代表。本研究中，PFNA-Ⅱ组与Inter Tan组手术切口、失血量、卧床时间、下床负重时间、骨折愈合时间及髋关节功能评分等指标差异无统计学意义(P>0.05)；但PFNA-Ⅱ组隐性失血量及总失血量均少于Inter Tan组，手术时间也短于Inter Tan组，而Inter Tan组术后大腿疼痛MPQ评分低于PFNA-Ⅱ组(P<0.05)，这与杨飞等[11]报道基本相符。由此提示，PFNA-Ⅱ手术操作时间相对较短，适合于老年高龄伴多重内科疾病，同时伴有严重骨质疏松而不能耐受长时间手术的患者。Shin等[12]通过尸体标本实验表明，螺旋刀片生物力学强于单枚拉力螺钉，具有更好的稳定性及抗切力。PFNA-Ⅱ为PFNA的改良，其最大限度保留骨量，减少应力集中。Kumbaraci等[13]在对ITF新鲜尸体标本模型的实验发现，与PFNA-Ⅱ相比，Inter tan髓内钉具有更好的生物力学优势，在固定强度、稳定性方面均优于PFNA-Ⅱ，术后大腿疼痛发生率也显著低于PFNA-Ⅱ。但Iner Tan 合并较多的骨量丢失，对严重骨质疏松患者不推荐使用。对于Tronzo-Evans Ⅳ型、Ⅴ型患者，大转子及小转子均发生骨折，股骨内侧应力分布减少而外侧壁应力分布增加[14]。Esen 等[15]研究发现，PFNA-Ⅱ内固定的股骨大转子处的最大应力值高于Inter Tan，而股骨近端内侧结果相反。Inter Tan 内固定的股骨中段与远端接触点成为应力集中部位，容易导致术后股骨中段骨折。本研究中，术后Inter Tan 组大腿疼痛MPQ评分低于PFNA-Ⅱ组(P<0.05)，这与Kumbaraci等[13]报道相符。但Inter Tan 组术后有2例发生股骨中段骨折，内固定失败。由此提示，Inter Tan髓内钉内固定术对于老年ITF患者可获得良好的内固定支持，但合并严重骨质疏松者，应首选PFNA-Ⅱ内固定术。

综上所述，PFNA-Ⅱ、Iner Tan髓内钉内固定术均获得满意的治疗效果，Iner Tan髓内钉有生物力学优势及稳定性，但PFNA-Ⅱ手术时间较短，局部应力集中及再骨折风险较低,更适合骨质疏松的老年ITF的治疗。