浅析镇肝熄风汤在儿科病证中的应用

夏立红

【摘 要】镇肝熄风汤本是治疗内中风的常用方剂，今人多用此方治疗高血压、眩晕、脑出血等内科疾病。恩师阎兆君教授有感于张氏组方用药之精妙，在“谨守病机，异病同治”的原则下扩大其应用范围，运用于多种儿科病证的治疗，古方新用，异病同治，获得良效。

【关键词】镇肝熄风汤;慢性咳嗽;哮喘;癫痫;梦游症

镇肝熄风汤出自清末民初著名医家张锡纯的《医学衷中参西录》，张氏认为：“風名内中，言风自内生，非风自外来也”，组方镇肝熄风汤，用以治疗肝肾阴亏、肝阳上亢之内中风证。今人多用此方治疗高血压、眩晕、脑出血等内科疾病。恩师阎兆君教授有感于张氏组方用药之精妙，扩大其应用范围，运用于多种儿科病证的治疗，古方新用，异病同治，获得良效，现择要介绍如下：

1 慢性咳嗽

刘某某，男，6岁，因“反复咳嗽2月余”于2016年4月4日初诊，患儿2月前因“支气管肺炎”于外院予头孢类抗生素及盐酸氨溴索等静滴治疗6天，热退咳减后出院，出院后陆续予孟鲁司特钠咀嚼片等口服治疗，效果不佳。现患儿晨起及夜间咳嗽明显，痰少难咯，偶可咯吐少量黄色黏痰，打喷嚏，偶有头痛，无喘息及发热，纳眠欠佳，大便头干，日1行，小便调，家长诉患儿平素急躁易怒。查体：神志清，精神可，面色红，体温正常，咽红，双侧扁桃体无肿大，鼻腔通畅，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未见异常。舌红，苔黄厚，脉弦有力。血常规、CRP及支原体抗体检测无异常，胸部X线检查双肺纹理增粗、模糊。诊为咳嗽，证属肝风扰肺，肺失宣肃。治以平肝降气，化痰止咳，方选镇肝熄风汤加减，处方：怀牛膝15g，元参12g，白芍12g，天麦冬各9g，桔梗9g，射干9g，全瓜蒌9g，石菖蒲12g，浙贝9g，炙麻黄6g。6剂，水煎服，每日1剂。嘱患儿饮食清淡为主，忌食膏粱厚味，注意调畅情志。复诊（2016年4月11日）：咳嗽明显减轻，痰松易咳，仍纳食欠佳，眠可，二便调。治宗同前，去射干、瓜蒌，加苍术15g、柴胡6g。6剂，水煎服。随访3个月咳嗽未发。

按：咳嗽的病位主要在肺，病机关键为肺失宣肃，肺气上逆，肝肺同为人体气机升降的重要枢纽，肝脉上贯于肺，肝气从左升，肺气从右降，肝气的升发有赖于肺气肃降。如《素问·刺禁论》：“肝生于左，肺藏于右”，肺气不利，右降不及，影响肝之左升，左右气机升降逆乱，咳嗽缠绵难愈。小儿为稚阴稚阳之体，肝常有余，脾常不足，若肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，一则水谷不能化为精微上荣于肺;二则水湿运化失常，聚湿成痰，痰随气升，上贮于肺，气壅痰聚，则久咳不愈。秦伯未亦明确提出“治肺止咳，佐以调肝”[1]。该患儿脾气急躁易怒，肝为将军之官，体阴而用阳，其性刚劲，主升主动，该患儿阴虚不能涵阳，肝阳化风，上扰于肺，故夜间咳嗽明显，治当镇肝滋阴熄风，方选镇肝熄风汤加减。临证过程中可随症加减，肝火盛者，加龙胆草、茵陈等清泄肝经之热。痰热壅盛者，加胆南星、瓜蒌清热化痰;失眠多梦者，加夜交藤、酸枣仁解郁安神;大便秘结者，加莱菔子、枳实行气导滞。

2 哮喘

李某某，男，7岁，因“咳喘4天”于2016年5月8日初诊，患儿4天前被母亲批评后，外出受凉，随即出现鼻塞、流涕，咳嗽、喘息，喉间哮鸣，于当地社区门诊予布地奈德、特布他林雾化吸入，口服氨茶碱及肺热咳喘口服液治疗，病情未见明显减轻。现患儿仍咳嗽喘息，偶可咯吐少量白色黏痰，喘憋、喉中哮鸣，烦躁，易激惹，纳眠欠佳，二便调。查体：神志清，精神可，体温正常。咽红，扁桃体无肿大，呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，余未见异常。舌质红，苔黄有剥脱，脉弦数。既往患儿有湿疹及支气管哮喘病史，4岁起喘息发作多次，常因情绪刺激诱发。诊断为哮喘，证属肝气犯肺，气壅痰阻。治以平肝降气，化痰定喘，方选镇肝熄风汤加减，处方：怀牛膝15g，元参12g，白芍12g，天冬9g，桂枝6g，桔梗6g，紫苏子9g，瓜蒌9g，石菖蒲12g，射干9g，清半夏9g，炙麻黄3g。水煎服，日1剂，共4剂。嘱患儿避风寒，节饮食，畅情志。2016年5月11日复诊，无咳嗽，偶有喘息，喉中有痰，激惹哭闹，舌红苔白厚腻，舌苔剥脱范围减小，脉弦有力。上方去苏子、桔梗，加茯苓12g、陈皮6g，水煎服，日1剂，共6剂。随访3个月哮喘未发。

按：哮喘发生的病机关键是痰饮内伏，触感外邪，反复发作，伏痰的成因与肺脾肾三脏功能失调相关，而肝与肺脾肾三脏关系密切。生理上，肝和肺共司人体气机之升降，若肝枢机不利，肝气不得升发，肺气难以肃降，肺气上逆与伏痰搏击，发为哮喘;生理上肝主疏泄，脾主运化，若肝失疏泄，津液输布不利，凝而为痰，肝气横脾，脾失健运，生湿酿痰，痰阻气道，发为哮喘;肝肾同源，精血互化，若肝肾阴亏，虚火内生，上灼于肺，则肺气上逆而冲，发为哮喘。故阎师认为：气不周流之关键，在于肝气不疏[2]。该患儿哮喘急性发作前，肝郁气机壅滞，脾虚痰饮内伏，一旦感触外邪，肺失宣肃，郁遏之肝气势必疏泄太过，气逆痰泛，相互搏击发作哮喘，因此取法镇肝熄风汤降气平肝，宣肺祛痰。阎师强调应时刻注意调整脏腑功能，去除生痰之因，以图减轻发作症状，减少发作次数，从而根治哮喘。另外，过敏性疾病的患儿要特别注意饮食调护，哮喘患儿应严格切断过敏原。

3 癫痫

患儿宋某某，女，8岁。因“阵发性惊厥发作1年余”于2016年3月28日初诊。2015年2月惊厥首次发作，发作前情绪较激动，无发热，发作时四肢强直颤动，口角流涎，喉中异声，持续10余秒，缓解后乏力明显，自首次发作至今，先后发作6次，发作前曾有所愿不遂或情志刺激，缓解后乏力较剧。曾间断口服丙戊酸钠治疗，已停药2月。昨日索要玩具不遂后突然发作，症状同前，发作时口中怪叫，纳眠可，大便干，2日1行，小便调，舌红少津、苔黄，脉弦数。既往患儿性情急躁易怒，无癫痫家族史。脑电监测示：清醒及睡眠期，双侧后头部可见少量尖慢波，棘慢波短阵发，可波及前头部。颅脑CT未见异常。诊断为癫痫，证属肝肾阴亏、虚风内动，治以育阴潜阳，镇肝熄风，方选镇肝熄风汤加减，处方：怀牛膝15g，白芍15g，玄参12g，天冬15g，熟地15g，龟板9g，生龙牡各9g，瓜蒌9g，柴胡6g，石菖蒲15g，远志12g，甘草6g。12剂，水煎服，每日1剂，配合羚羊角粉，每次0.5g，每日两次。嘱清淡饮食，避免情志刺激。复诊（2016年4月10日）：患儿自服药后情况稳定，无惊厥发作，情绪改善，现：精神紧张、脾气急躁，纳差，眠欠安，二便尚可，舌淡红、苔白腻。治宗同前，去玄参、生龙牡，加炒麦芽9g、郁金9g、夜交藤9g。14剂，水煎服，继服羚羊角粉。三诊（2016年4月24日）：患儿情况稳定，无惊厥发作，情绪良好，继服上方14剂，隔日1剂，羚羊角粉减为每次0.3g，每日两次。服药3月后，查脑电图恢复正常。随访半年未复发。

按：小儿癫痫属于难治性疾病，风、痰、惊、瘀等因素均可导致癫痫反复发作，“风痰相搏，气机逆乱”为癫痫的核心病机。《内经》记载：“诸暴强直，皆属于风”，“诸风掉眩，皆属于肝”，说明肝与癫痫的发病密切相关。《慎斋遗书·羊癫门》云：“羊癫风，系先天元阴不足，以致肝邪克土伤心故也。”肝病论治之首要为正本清源，肝之体不外乎气血陰阳，多有虚证，尤其以肝之阴、血不足多见，故治疗宜补益气血，滋阴补肾，育阴潜阳[3]。肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾互相滋养，若肾精受损，水不涵木，肝风内动，则颈项强直，四肢抽搐，肝风挟痰上扰，痰迷心窍，故口中怪叫，用镇肝熄风汤加减，意在滋养肝肾，滋阴潜阳，镇肝熄风，正所谓“壮水之主，以制阳光”[4]。肾精得以滋养，肝阳得以镇亢，肝风得以平息，阴平阳秘，故病乃愈。癫痫是一种慢性疾病，需要较长时间服药，但是，镇肝熄风汤中矿物类药物和苦寒之品用量较多，常服久服有碍脾伤胃之弊，小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，故容易出现腹胀纳呆诸证。处理方法有二：一是密切观察患儿病情变化，倘若病情稳定，应适时减少金石苦寒之品用量;二是适当加入健脾理气之品，如神曲、苍术、鸡内金等，既有助于健运脾胃，又可避免损伤脾胃[5]。

4 梦游症

周某某，女，10岁，学生，因“梦语、梦游半年余”于2016年3月28日初诊。患儿发育正常，半年前开始发病，每于考试前或受批评后梦游发作频繁，每周发作2-3次不等。夜间深睡眠时突然起床，穿好衣服，在客厅内徘徊走动，约10分钟后返回入睡，发作时家人呼之不应，次日不能回忆，入睡后梦语多。就诊时自诉口干，焦虑，舌红少津、苔黄而花剥，脉弦细。其母患有梦游症。查脑电图无异常。诊断为梦游症，证属肝肾阴亏、虚风内动，治以育阴潜阳，镇肝熄风，方选镇肝熄风汤加减，处方：怀牛膝12g，白芍15g，胆南星6g，珍珠母9g，天麦冬各15g，龟板15g，生龙牡各9g，栀子6g，茯神12g，郁金9g，神曲12g。12剂，水煎服，每日1剂。嘱：减少高热量食品摄入，多鼓励，少批评，避免情志刺激。二诊（2016年4月10日），患儿症状明显改善，梦游次数减少，睡眠质量改善，梦语减少，睡时磨牙，口干改善，舌质偏红，花剥范围减少。上方去牡蛎，加玄参12g，芦根15g，14剂，水煎服，每日1剂。三诊（2016年4月24日），患儿症状明显改善，偶有熟睡时突然坐起，但很快又卧床入睡。继服上方14剂。梦游症状消失，随访半年未复发。

按：梦游是因肝郁痰火所扰，致使阴不涵阳，魂不归肝，浮越于外所引起的一种睡眠行为异常。宋·许叔微《普济本事方·中风肝胆筋骨诸风》曰：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静则得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”可见，肝之受邪，魂之有病是本病发生的主要原因。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肝常有余，肾常虚，肾虚则水不涵木，肝阳易亢，使魂不守舍而梦游;肝肾同源，精血互化，先天禀赋不足，脏腑精气不充，神明失守，魂魄妄行，肝魂浮越而梦游;小儿体禀纯阳，心肝有余，易生火动风，炼液为痰，痰热扰心，心神失守，心神不宁，肝魂浮越，而致梦游。总之，先天肾阴不足为其本，心肝火盛为其标[6]。故采用镇肝熄风汤加减，方中、怀牛膝、生龙牡、珍珠母镇肝潜阳，白芍、龟板、天麦冬滋水涵木，生栀子清心肝之火以安神，胆星化痰镇惊而安神，茯神、郁金解郁安神，神曲顾护脾胃，诸药合用，滋阴清热，潜阳安神，以达消除梦游之目的。

镇肝熄风汤本是治疗内中风的常用方剂，我们可以在“谨守病机，异病同治”[7]的原则下扩大其应用范围，只要紧扣“肝肾阴虚，肝阳上亢”的病机，仔细辨证，谨慎用药，均能取得较为满意的疗效。

参考文献

[1]张逸.肝咳中医辨证论治[J].中国民间疗法，2007，15（2）：39-40.

[2]阎兆君.异法方宜论治咳喘验案二则[J].中医药通报，2012，（01）：59-60.

[3]陈汉江，张喜莲，刘璇，等.浅析调肝八法在儿童癫痫治疗中的应用[J].中华中医药杂志，2014（1）：155-158.

[4]袁丹，汪受传.汪受传治疗小儿癫痫经验[J].中国中医基础医学杂志，2015，54（12）：1582-1582.

[5]李德名.镇肝熄风汤临床应用体会[J].新中医，1994（s1）：96-96.

[6]李少春.镇肝熄风汤加减治疗小儿梦游症39例[J].浙江中医杂志，2007，42（10）：593-593.

[7]崔俊波.镇肝熄风汤在内科疾病中的应用[J].河南中医，2014，34（2）：345-347.