浅谈医院会计制度的改革与创新

■吴艳春（大同煤矿集团有限责任公司肿瘤医院）

自2009 年3 月17 日中共中央、国务院向社会公布关于深化医药卫生体制改革意见以来，我国医院就开始逐步推行改革，随后2012 年1 月1 日《新医院财务制度》又在全国范围内推进，伴随着医保支付方法、医联体建设、政府控费等等一系列措施的生根发芽，医院财务管理的内部环境、外部环境发生了深刻的变化。为保证医院的稳步发展，应该立足于当下的实际情况，对医院会计制度管理存在的问题进行深刻的分析，并探寻出适合当前医院发展的创新对策。但是，我国各级医院的会计制度改革现状而言，多数会计工作人员都处于力有未逮的状态，相关的权威文献也较少，本文正立足于这一现实需求以及空白，对医院会计制度的改革与创新进行论述。

一、医改背景下会计工作发生的变化

2018 年3 月20 日起，在卫计委等相关行政主管部门的引导下，医疗、医保、医药改革开启了医院收费方式、付费方式的全方位革新，同时相关行政主管部门也指出，医院应该完善以“人头”为基础，以“床日”为对象的多元化、多样化医保支付方式，同时建立起相关的配套风险控制机制。但是就当前各级医院的医保结算情况而言，差额结余、超支的情况并没有得到有效解决，这就对会计工作产生了一定的影响[1]。

目前各级医院所施行的会计制度，针对医保结算超支没收的部分有着明确的规定，规定扣除款应该按照“坏账”处理的方法进行调整，同时根据医保结算产生超支且不予支付的金额，应该作为医院医疗收入的冲减部分，但是我们从客观的角度分析，这种处理超支差额的方式其实并不妥当，在医院运作的过程中，因为若是采取医保支付的方式，基于制度为“实现制”，需要将“出院”这一节点作为结算的参考点，但是医院的收入确认却是参考“权责发生制”，主要表现为“根据患者在医院内产生的费用来确认具体的收入”，所以确认口径上的差异就会导致信息不对称。一方面这种处理方式有可能会导致住院次均费用的确认不准确，从实务来看，虚低的情况较为明显；另一方面上述的冲减协调方式，并不符合会计分期的基本原则[2]。从总体来看，这种处理方式并不符合医院医改的最终目的，不利于医院控制不合理的增长。另外，就现行医院会计制度而言，针对医院医保结余部分没有明确的规定，部分医院会计工作人员将该部分采用“其他收入计入”的方式进行处理，但是这种处理方式虽然信息明晰、且不会出现不对称的情况，但是仍旧会导致医疗费用虚高、不合理增长等问题。

收付费制度改革并不代表医保付费制度的改革，就以往各级医院会计核算工作实际情况而言，医保付费改革多为年度改革项目，医院的实际收回款项以及垫付款项，大多可通过事业基金进行调整。改革后，支付这一行为往往是实时发生的，所以以往的调整方法不再适用，我们可参考社会企业跨级准则中会计工作处理商业折扣的方式方法，即“若是患者付费的金额少于医院发生的实时金额，采用商业折扣的方式进行调整，同时对医疗收入进行合理的冲减”。但是和社会企业会计工作存在一定的差异，医院会计工作对于收入的核算在对医院营收划分方面的单价更为细致，若是采用该方法进行调整，必然会大幅度增加工作量，且存在信息不对称、信息失真的风险[3-4]。

二、医院会计制度的创新对策

（一）细化医疗收入的下级科目

伴随医院的改革发展，政府部门对于医疗费用的管理、控制越发严格，甚至在住院费用、门诊费用方面都有着严格的控制指标，尤其是针对体检费用较大的公立医院来说，这种变化必然会在一定程度上导致次均费用受到影响。同时，根据上述分析我们能够了解到，在针对医保结算超支没收的部分方面，现行的制度存在一定的不合理性。

因此，各级医院有必要在新制度未修订完成时，对医院的会计工作制度进行细化，明确各项费用的具体属性，尤其是体检费用占比较大的公立医院，应该在二级科目下增设“体检收入”一栏，对该费用进行单独核算，针对“超支”部分也应该进行单独核算，保证各个时期所发生的超支金额，都有详细的金额数据，以此来反映医院是否存在不合理增长，确定不合理增长的具体金额。

为解决短期内无法解决的新问题，提高医院的会计核算水准，建议可在新制度未修订前，整合社会企业的跨级核算准则，严格区分各项金额的资本性支出、收益性支出等，以充分反映医院的实际经营成果以及财务运作情况。医院应该秉承“谨慎”的基本原则，合理考核各项资产的增减问题，同时制定相关反映医院经营要求的一般性原则，以切实强化医院会计核算人员的风险控制意识，夯实医院资产的核算，以提高医院各项决策的准确性[5]。

（二）优化会计核算的具体方法

当前，要根据现行会计制度对会计科目的有效解释，在收取患者费用过程中确定医院应该向患者收取的医疗服务相关医药费，针对患者在医院预交“治疗费用”的情况，应该确定产生的医药费用并不是实质上的“欠费”。同时，针对医院已经设置其他款项的情况，应该考虑加入“基数”对于款项进行计提，并且计提的比例需要采用差异化标准，标准的制定要考虑到患者的支付方式为医保支付还是非医保支付，就当前各级医院的会计核算实际情况而言，医保支付导致的坏账问题较少，非医保支付导致的坏账问题则相对普遍。

公立医院的现金流量较大，部分医院存在利用闲散资金进行投资的情况，应该针对该部分的资产进行全面、有效的核算。目前现行的跨级制度，并没有规定医院投资行为核算的具体分类，且没有根据投资的期限对核算方法进行划分[6]。我们从社会企业对外投资情况来看，医院对外投资实质上是一种相对复杂的行为，为保证医院财务不发生风险，应该参考社会企业会计制度，对账务的处理方法进行优化，秉承“实质内容大于形式”的原则，充分参考“权益法”等对达到权益标准的项目进行核算，同时细化长期、中期、短期投资的划分，准确核算医院投资的收益以及损失，有效反馈可能会出现的投资风险。

固定资产的核算也是新制度颁布后为广大从业者所诟病的问题之一，医院固定资产在核算的过程中总资产、净资产虚增的情况难以得到控制，主要表现为“固定资产、资金在会计核算的过程中，以原始值的状态出现在医院的资产负债中”，并且医院的净资产并不会因医院医疗成本的变化发生变化。所以建议在会计核算的过程中，增加“累积折扣”这一项来对固定资产的核算进行调整，以真实反映医院的资产情况[7]。

（三）进一步完善医院损益科目

在当前所施行的制度中，针对患者的营养费用没有进行细化，但是这部分费用的产生也会对核算整体造成影响，建议将患者的营养费用纳入床位收入等可以对应的项目，或者单独列出明细科目进行有效核算。针对医院其他的损益科目，也需要参考单独列出的方式来保证有效核算，如汇对损益、手续费、利息等，从而达到提高医院资金统筹能力的目的。

另外，我们需要深刻认识到现金流对于医院运作的重要性，应该充分借鉴社会企业的做法，根据医院的运营活动、投资活动等，编制完善的医院现金流量表，从而达到反映医院一段时间资金流动情况、反映医院获得现金能力的目的。

三、结束语

综上所述，医院会计核算工作存在较强的特殊性，医院会计核算特点和社会企业相似，但是医院的运作方式又和科研事业单位相似，目前所施行的会计制度仍旧存在诸多不足之处，应该根据已经发生的问题，采取合理的措施来保证对各项费用的有效区分，解决不合理增长等等问题，充分反映出医院资产情况、运作情况、现金流动情况。上述内容或较为粗浅，在具体的实务、处理方法方面还需要进一步细化，望广大从业者对上述内容有足够认识，并在实践中不断完善。