家庭医生签约服务的问题与对策研究

陆云瑶 王十飞 寇准

【摘 要】家庭医生并不是私人医生，而是对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。家庭医生签约服务对促进我国医疗卫生事业的健康发展具有重要意义。为了解决家庭医生签约服务中存在的问题，更好地推动我国医药卫生事业的发展，本文通过文献资料法等方法对我国家庭医生制服务现状进行一定的概述，重点对试点地区存在的问题进行辨证分析，探讨问题发生的原因及影响因素，再总结相关经验，并通过分析得出合理化对策。

【关键词】家庭医生;签约服务;问题;对策

1.我国推行家庭医生签约服务的背景

家庭医生签约服务是指以家庭医生为提供签约服务的第一责任人，对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾，通过实行团队签约服务、签订服务协议、鼓励组合式签约进行的一种医疗服务。

当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。2018年年末中国大陆总人口为139008万人，比上年末增加737万人。从年龄构成看，65周岁及以上人口15831万人，占总人口的11.4%，人口老龄化趋势愈发明显。

同时，居民看病就医集中到大医院，不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用。这直接导致了大医院医疗资源紧缺的现状，严重影响了我国医疗卫生服务的健康发展。

但是，我国为了解决这些问题，改善居民的日常医疗生活，几十年中多次探索改革中国的医疗问题，而家庭医生制度创新是中国医改的一个重要基础，它着力于解决中国医改的三大基础性问题，即如何构建以社区服务为基础的新型城市医疗服务体系，实现“社区首诊、双向转诊、逐级诊疗”的政策目标，最终解决由供需失衡导致的“看病难”问题和过度就医导致的“看病贵”问题。而互联网与家庭医生签约服务相结合的模式，也成为了适应当今时代大发展的流行的趋势。

2.我国家庭医生签约服务的发展过程

2.1我国家庭医生签约服务的发展变化

自2012年12月至2013年11月，我国积极借鉴国际上其他国家和地区的相关做法，在北京市西城区、上海市长宁区等全国10个试点，探索建立家庭医生签约服务模式，完善全科医师首诊和分级诊疗制度。并且在2013年11月15日《中共中央关于全面深化改革若干重大問题的决定》明确提出，要建立社区医生和居民契约服务关系。

2016年6月6日，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》明确了家庭医生签约服务的目标，标志着我国家庭医生签约服务全面启动。

2017年5月5日，《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》提出，总结推广地方成功经验，进一步扩大试点范围，大力推进家庭医生签约服务。至此，家庭医生签约服务在我国得到全面实施。

2018年4月2日，《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》提出在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变。

2.2上海市家庭医生签约服务的发展变化

2011年，上海市在长宁、闵行等10个区启动家庭医生制度试点。

2013年在总结凝练各区县试点经验的基础上，根据国家要求以及《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》。意见中提出要大力建设市内基层医疗服务，提高服务质量，在医疗保障制度调整的基础上实现家庭医生首诊和卫生经费有效管理。

2015年11月，上海发布《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，启动新一轮社区卫生服务的综合改革。

2011—2018年，上海签约常住居民已超过1000万人，签约率超过45%。

2.3上海市的特色做法及取得的成绩

组织方面：上海市以“1+1+1”医疗机构组合签约为路径，居民可以选一个社区中心的家庭医生，在全市范围里选一家区级医疗机构，再选择一家市级医疗机构，从而形成一个“1+1+1”的医疗机构组合签约，签约后可在医疗机构内自由就诊。

转诊方面：家庭医生团队拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，而签约居民在基层就诊也会得到更高比例的医保报销。

付费方面：上海市浦东新区的家庭医生团队，为居民服务按年收取签约服务费，主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费3种形式共同分担，使家庭医生通过提供签约服务合理提高收入水平，并且通过相应评价考核对家庭医生团队予以资金支持。

宣传方面：上海市浦东新区某社区医院经过多方面的宣传，2017年8月的签约正确率由7月的63.20%上升到了92.12%，8月的退签率为0，签约有效率提高的同时门诊量也由7月的16275人上升到19530人，取得了优异的效果。

3.我国家庭医生签约服务发展中存在的主要问题

我国家庭医生的主要问题是签约率较低。调查发现，截至2018年3月，上海218家试点社区卫生服务中心，已签约“1+1+1”居民超过160万人，其60岁以上老人签约率超过37%。虽然这7年的试点获得阶段性成绩，但如此签约率达不到家庭医生100%覆盖率的要求。经过分析，主要有如下原因：

3.1我国全科医生的数量少、质量低

截止2017年底，我国全科医生注册人数合计252717人，而全国执业医师共1174.9万人，全科医生人数只占全国执业医师的2.2%，我国面临着全科医生上的巨大缺口，全科医生的数量严重不足使我国家庭医生发展滞后。而我国全科医生还存在着学历低，知识结构难于更新，质量良莠不齐等等问题。2015年到2017年全科医生总数的数量变化，如下所示：

3.2薪酬奖励与考核激励机制不健全

在今年7月，在上海市浦东新区调查了9家社区卫生服务中心的全部全科医生，在307例全科医生中，经常关注家庭医生工作181例（58.96%），有时关注124例（40.39%），从未关注2例（0.65%），而关注工资福利待遇的全科医生占比最高，人数80例，占比26.06%;关注个人价值实现的人数76例，占比24.76%;关注执业环境人数57例，占比18.57%;由此可见，家庭医生对工资福利待遇有一定要求。

由于家庭医生的薪酬奖励机制不健全，全科医生月平均收入远远低于专科医生的收入，仅为3000-4000元，而全科医生的培养耗时耗力，获得的收入却远远低于预期。这样，低收入就难以带来高的职业吸引力，进而导致我国家庭医生人才稀缺的问题。

考核方面，医疗管理部门现有的考核指标更注重于签约的数量，而对签约居民健康管理的质量缺乏细化的考核指标，评估指标体系尚不完善。

激励方面，由于未实施社区首诊，家庭医生服务的数量、质量与家庭医生收入没有直接关系;签约居民的健康管理水平也无法与家庭医生的绩效工资水平挂钩;家庭医生缺乏激励的同时，也缺乏开展健康管理、实现防治结合从而节省医疗费用的内在动力。

3.3没有建立连贯的诊疗信息系统

在我国，虽然北京、上海等地已经建立了统一的社区卫生信息系统，但是由于缺乏各系统间统筹，存在信息孤岛现象，造成社区卫生服务机构与大部分三级医院之间目前无法实现卫生信息的互联互通、资源共享和有效利用。家庭医生也无法在第一时间将转诊患者的基本情况告知三级医院，三级医院医生同样也无法将患者的诊疗情况及时传递给家庭医生。

3.4社会各层缺乏对家庭医生制的认识

当前家庭医生服务仍然停留在以门诊为主的疾病治疗模式中，在这样一种工作与服务模式下，居民对于家庭医生的认知十分模糊，信任程度也不高。在上海浦东新区，研究结果显示，有近20%的社区居民不了解家庭医生签约服务;签约“1+1+1”居民37.04万人，常住人口签约率7.4%。其中60岁以上居民签约“1+1+1”32.26万人，签约率44.81%。55.19%的社区居民没有签约家庭医生式服务，而沒有签约的主要原因是社区居民缺乏对家庭医生签约服务的认识。

4.推动我国家庭医生签约服务发展的相关对策

4.1提高对全科医生的培养

一是转变培养模式，提高家庭医生规范化培训的质量，为社区卫生服务机构培养一批高质量、高素质、能在社区卫生服务工作中起到骨干作用的高层次全科医生;

二是增加医疗系统人员流动，探索多种培养模式，引进高层次的专业人员，充分利用双向转诊平台，吸收三级医院优势资源，建立团队内定期沟通机制，以便更好、更快的解决签约患者的健康问题，满足其就医需求;

三是加强医学院校本科阶段的全科医学教育，注重全科实践技能的培训。

4.2健全考核与激励机制

具体措施如：合理确定社区卫生中心绩效工资总量;社区卫生中心内部的绩效工资分配，可以适当向承担签约服务的家庭医生倾斜，而收支结余部分可按规定提取奖励基金;建立单独的专业技术职称评价体系，将签约服务评价考核结果作为家庭医生职称晋升的重要因素;落实基层家庭医生考核工资的相关政策，充分调动家庭医生工作积极性。

4.3建立完善的双向转诊系统

在整合诊疗信息方面，一是加快社区卫生服务机构的内部信息化，建立完备的居民健康档案，将居民健康管理和诊疗信息有机结合。二是加强区域卫生信息化建设，将三级医院信息系统、医保、新农合、社区卫生服务信息系统等进行有效整合，实现互联互通、资源共享，方便社区全科医生及时、快速、准确掌握患者的就诊资料，同时建立完善的与三级医院的双向转诊系统。更重要的是，还要积极推进“互联网+社区医疗”，从而加快信息化系统建设。

4.4提高社会各方面对家庭医生制的认识

一方面，通过开展多种形式的宣传活动，以多种途径让居民了解家庭医生制度，如开办讲座、发放宣传手册、使用电视和微信公众号宣传等，引导社会各方对家庭医生制服务内涵和功能的全面认识;另一方面，家庭医生在为居民诊疗、服务中也要向居民宣传介绍家庭医生签约服务的内涵，从而提高居民对签约家庭医生式服务的认识。

【参考文献】

[1]陈燕莉.上海浦东某社区开展基于家庭医生服务制度的“1+1+1”医疗机构组合签约过程中的问题和对策[J].医学理论与实践，2018，31（19）：03-04.

[2]付英杰，王健，俞乐欣，闫卫华，孔悦佳.健康中国背景下家庭医生签约服务发展中的问题与对策研究[J].中国全科医学，2019，22（19）：22-23.

[3]唐慧芸，宋道平，张韬.2014—2017年上海市浦东新区家庭医生信心指数变化调查研究[J].中国全科医学，2018，21（23）：63-66.

作者简介：陆云瑶（1998—），江苏盐城人，江苏大学京江学院本科在读，公共事业管理学方向。王十飞（1997—），江苏盐城人，江苏大学京江学院本科在读，食品学方向。寇准（1997—），男，江苏广元人，江苏大学京江学院本科在读，机械学方向。

基金项目：本文系江苏大学第18批大学生科研课题拟立项资助项目，项目编号：18C443