多学科协作模式与个案管理在综合性医院安宁疗护中的实践

张博元，金妍艳*，杜丽娜，范云霞，张玉玺

（1.中国人民解放军第73602部队，江苏 南京 211100；2.江苏省人民医院，江苏 南京 210029）

随着医疗技术的发展和老龄化问题的来袭，老年患者数量递增，生存周期被延长，患者及其照顾者的生活质量日益受到关注，“安宁疗护”这一人性化医疗服务走入社会大众视野。世界卫生组织将安宁疗护定义为“一系列照护方法，它通过早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理和精神疾患来干预并缓解患者的痛苦，以此提高罹患威胁生命疾病的患者及家属的生命质量”。该服务需要多学科团队的有效协作，从生理、社会、心理等多个层面进行，以提高临终患者及其家属的生活质量、减少无意义的过度治疗、促进社会文明进步为目标。

1 安宁疗护概述

安宁疗护起源于20世纪60 年代西方癌症末期的治疗[1]。1988年天津医学院成立了大陆第一个安宁疗护研究机构和临终关怀病房[2]。2017年原国家卫生计生委在全国开展安宁疗护试点工作，选定北京市海淀区、长春市、上海市普陀区、洛阳市和德阳市作为全国第一批安宁疗护工作试点市（区）。

我国大陆地区将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗统称为安宁疗护[3]。2016年4月，全国政协会议将安宁疗护界定为：为有不可治愈的疾病患者在临终前提出减轻痛苦的医疗护理服务。安宁疗护重在病患生活品质的提升，既肯定生命的意义，也承认死亡为自然的过程。服务内容包括协助病患缓解身体上的痛苦、提供病患及家属心理及灵性上的支持、协助家属顺利度过哀伤期。

2 安宁疗护与MDT、个案管理结合具有可行性

2.1 安宁疗护与多学科协作诊疗模式

多学科协作诊疗模式（multidisciplinary diagonosis and treatment pattern，MDT）是由临床多个学科针对疾病通过跨学科综合讨论后制定出最优化治疗方案的临床治疗模式。该模式已被列入NCCN指南，被国内外众多专家称为肿瘤治疗的“最佳诊疗模式”。2017年1月，《国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知》指出，安宁疗护以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行[4]。常熟市第一人民医院2016年在肿瘤科采用MDT模式对37例晚期恶性肿瘤患者实施安宁疗护，结果显示患者家属满意率比常规护理服务更高，多学科协作模式具有可行性[5]。

2.2 安宁疗护与个案管理

台湾地区推行安宁疗护理念的第一人赵可式提出 “四全照顾”，即全人、全家、全程、全队照顾[6]。2000年5月台湾地区立法通过《安宁缓和医疗条例》，提出该服务应一组受过良好训练的专业人员，包括医师、护士、社工人员及宗教人士，并训练义工加入其阵容[7]。2016年国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室联合印发了《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》，对加强肿瘤规范化诊疗管理提出了四个方面的工作要求，推行“单病种、多学科”诊疗模式，关注患者的心理和社会需求。

医务社工作为医院内的专业人员，可协助医疗团队运作，处理肿瘤患者及其家属的社会、心理、环境及经济问题[8]。个案管理是指社会工作者通过协调、连接及整合资源，为具有多重困境的案主提供全方位的服务[9]，与安宁疗护中医务社工的协调者、沟通者、服务者角色不谋而合，可成为串联多学科协作团队和医患沟通的纽带。因此，社会工作的个案管理方法是开展安宁疗护的一个重要服务方法。

3 服务模式与实践案例

3.1 服务模式与流程

2015年江苏省人民医院成立社会工作办公室并招聘专职医务社工，在肿瘤内科、老年科等多个科室探索形成“嵌入协作型”临床社工服务模式，医务社工参与科室查房交班、接受医护人员转介、参与多学科协作诊疗。2018年起医务社工在老年科探索以个案服务为主要形式的安宁疗护服务。团队以老年科、肿瘤科、心理科、营养科、疼痛科的医护人员、医务社工为核心，由医务社工担任医疗团队和患者及其家属之间的联络者。纳入条件：住院患者经诊断已无被治愈希望，预期生命6个月内；患者及家属接受安宁疗护理念并同意接受安宁疗护服务。在服务过程中，团队参照“四全照顾”原则，进行“身、心、社、灵”综合评估，由医务社工撰写个案评估报告并整理个案服务档案，每周沟通协调治疗进展与后续计划。在患者离世后，医务社工对家属进行哀伤辅导，实现出院手续完成后的延续性服务，达成安宁疗护服务的完整性。

图1 安宁疗护服务流程

3.2 实践案例

段某，87岁，因“发现右侧颈部淋巴结肿大1年”入院，诊断为淋巴结转移性癌、冠心病、左侧股骨头坏死、高尿酸血症、肌炎。护理团队发现患者及其家属情绪状态差，医疗团队预计生存期6个月左右，患者及其家属愿意接受安宁疗护服务。根据患者情况，组建老年消化科、疼痛科、心血管内科、针灸科、营养科、心理科医护人员加入多学科团队，医务社工采用个案管理法参与资源链接，综合评估结果如下。

（1）生理情况：KPS评分30分，营养失调，生病后消瘦20多斤。疼痛数字评分 (NRS)2-7分，与肿瘤侵犯有关。胸闷、心功能差，潜在并发症为猝死、心力衰竭。运动受限，Braden压疮评分17分。

（2）心理状况：对病情知晓，认为疾病无法治愈，恐惧死亡，情绪悲观，不愿与人交流。老伴无法开导，时常流泪，情绪消极。

（3）社会资源：公费医疗、国务院特殊津贴；老伴退休，全天病房照顾，半年前双腿粉碎性骨折行走不便。一儿一女，儿子居住南京无收入，有糖尿病、心脏病，儿媳与孙女较少探望；女儿一家居住加拿大，每日视频。好朋友探访频繁，每周2次以上。

（4）灵性需求：无宗教信仰。白事安排不开追悼会，与老伴一同骨灰撒长江。希望儿女及外孙女、孙女可常来陪伴。

根据综合评估结果，多学科团队时刻关注患者症状，每周对接进展情况并制定下周方案，及时对症处理。老年消化科予以调血脂、稳定心律、利尿、降压等对症治疗；疼痛科予以芬太尼透皮贴、吗啡镇痛；心内科会诊，嘱心脏二维超声检查并加强患者监测；营养科和中医科针灸和中药辅助治疗，解决呕吐和食欲不振问题；护理团队予以常规护理，关注压疮护理，开展死亡教育；医务社工协调家庭沟通，增加子女探访频率，安排志愿者每周定期陪伴，开展病友互助同伴教育，运用生命回顾法邀请患者家庭成员及亲友制作生命纪念册。患者于2018年2月住院，7月19日去世，当天未出现爆发性疼痛和呕吐，患者家属拒绝胸外按压，气管插管等有创抢救，团队予心电监护、吸氧、吸痰等处理。

服务过程中医务社工采用个案管理方式，书写完整个案档案，在提供社工服务的同时作为沟通纽带串联医护团队其患者亲友。在患者去世后3个月内，定期与老伴沟通并组织护理团队上门探访开展哀伤辅导，实现了医院安宁疗护的延伸服务。

4 服务成效

4.1 患者层面

国外学者遵循循证理念，从患者及其家属角度进行系统评价，运用症状控制、疼痛控制、死亡质量、生活质量等作为评价指标，证实多学科协作模式可有效提高临终患者及家属的满意度[10]。本案例实践也证实，该服务模式增加了医患有效沟通的频率，心理疏导和个案服务加强了社会支持网络，不仅可减少患者住院天数和过度药物使用，节约医疗资源，也可满足患者灵性需求，让其在人生最后阶段提高自我认知，增强社会功能，提高生活质量，使其从一个“物理层面的患者”转变为“社会层面的家庭成员”。

4.2 家属层面

大连医科大学附属第一医院研究表明，临终患者主要照顾者焦虑和抑郁的发生率分别为82.35%和40.20%，较常模有显著性差异[11]。医务社工采用个案管理模式，与家庭成员加强联系并开展需求评估，将多学科的服务从患者本身延伸至照顾者，对患者家属提供照护技能指导、心理疏导、社会支持、白事协助、哀伤辅导等，减轻了家庭成员身心负担，一定程度提高了家属的生活质量。

4.3 医务团队层面

多学科团队在服务中每周沟通服务情况，增加了专业学科之间的交流学习，提升了团队凝聚力和在安宁疗护方面的科研水平，段老服务案例荣获2018年度江苏省肿瘤护理学术会议安宁疗护个案竞赛一等奖，而护理、社工等团队均在省级、国家级课题申报上有所斩获。在其他医院的临床实践也证实，安宁疗护团队成员在专业知识、服务意识、沟通技巧、团队精神、科研能力等方面的整体能力得到了提升[12]，

4.4 科室与医院发展层面

该服务模式在科室既有的以医护团队为主的基础上改进优化，打造了一个全新的跨学科服务模式，在一定程度上实现了学科之间的优势互补与创新，因此医护团队可为临终患者及其家属提供更全面系统的照护优化治疗护理方案[13]。从医院人文服务层面来看，出院回访满意度提升。医疗机构可以此为试点，探索基于安宁疗护的创新人文服务模式构建。上海社区安宁疗护实践已证实，该项服务不仅可成为医院的创新试点项目，还可以提升医护人员教学、科研水平，成为医院发展的人文亮点[14]。

5 讨 论

5.1 打造医院-社区-家庭“全程式”服务链

临终患者由于经费、地域等原因，在三级综合性医院住院直至逝世的较少，存在住院周期不完整、往返于医院和家庭、多学科照护衔接等问题。2019年8月，上海市卫生健康委发布《上海市安宁疗护试点实施方案》，指出至2020年全市所有社区卫生服务中心均要开展安宁疗护服务，可形成三级医院-社区医院的转介机制。对于尚未出台政策的省市来说，由医务社工为患者及其家庭制定出院计划，在三级综合性医院和社区医院/护理院之间建立转介机制，并带领志愿者团队开展社区服务和家庭跟踪，可打破当前医疗机构因为政策形成的壁垒，促进优势医疗资源下沉与融合。

5.2 加强定安宁疗护专业人才培训

目前我国仅有极少医学院校及医疗机构提供姑息照护相关课程，以安宁疗护为专题的继续教育学习项目较少。美国临终关怀与姑息护理协会下设该领域的培训认证机构，可为不同水平的多学科服务人员开展培训课程并提供认证[15]。安宁疗护作为一项新兴的专业性服务，需要对团队成员开展定期培训，从服务理念、伦理界限、专业知识、实务技巧等多个层面提升服务能力。

5.3 开发MDT安宁疗护服务指南

据统计，中国每年约有 750万人走向临终[16]。目前在相关政策中，卫生部门、民政部门等相关政府部门未对服务流程做具体规范。各级医院均开始实践探索多学科协作模式的安宁疗护服务，加入社工服务和志愿者服务的较少。从总结服务模式的高度上，探索制定MDT安宁疗护服务指南，可对安宁疗护工作规范发展提供依据，为后续开展服务评估和政策研究提供参考标准。

5.4 培养医务社工助理补充人力

珠海市人民医院在安宁疗护团队中加入了由护理人员担任的“协调人”，参与患者直接照护、调配照护资源、促进医患沟通。常熟市第一人民医院的安宁疗护实践也证实，团队中需要有社工、个案管理师、志愿者团队的参与，对患者开展延伸照护并对家属开展哀伤辅导。在当前医务社工部门未设立、缺少专业社工人员的情况下，医院可尝试培养专科护理人员转岗成为“社工助理”，与专职社工配合共同参与服务团队，进而可弥补医务社工缺少照护知识、护理人员缺乏社工服务技能的问题。