针灸学术思想对中医处方用药的启示

冯志鹏

针灸和中药是中医体系的两个重要组成部分。在中医经典《黄帝内经》里，针灸和中药也是没有截然分开的，而是有机地融合在一起的。随着后世学术沿革，中药和针灸渐行渐远，逐渐形成两个相对独立的学科。现代中医临床虽然也有一些针药并用者，但大多是在开方用药的同时配合上了针灸治疗，这种配合只是治疗手段的结合，并没有将两者的学术思想进行有意识地融合。就理论体系而言，中药方面是理、法、方、药，而针灸方面则是理、法、方、针，无论其理论基础还是诊断和立法处方都是完全一致的，所不同的一个是开方用药，一个是针刺灸疗。笔者在临证中，虽然是以开中药为主，但有意识地把针灸的一些学术思想借鉴到处方用药当中，对于临床疗效的提高有很大裨益。现将自己在这方面的一点心得体会介绍如下：

1 经络辨证对开方用药的有益启示

经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道，是人体功能的调控系统。人体脏腑之间之所以能够有相互的联系和影响，很大程度上就是因为它们之间有经络进行连属。《灵枢·经脉》：“黄帝曰：经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”

1.1 熟悉经络循行对开方用药的指导意义 中医医师如果能熟练掌握经络循行状况，那么必将对临床开方用药有很大裨益。《灵枢·逆顺肥瘦》：“手之三阴,从藏走手；手之三阳,从手走头；足之三阳,从头走足；足之三阴,从足走腹。”作为一名中医医师，除了掌握经脉走向的一般规律之外，还要特别关注经脉循行的特殊之处。比如：肝经在腿部主要循行在脾经和肾经之间，但值得注意的是，在小腿的下段，肝经是循行在小腿前缘即脾经的前面。还有，中医内科医师在对头痛进行部位辨证时，形成了前额头痛多属阳明，偏侧头痛多属少阳，后脑头痛多属太阳，巅顶头痛多属厥阴的经验认识。其实，膀胱经和肝经也从前额经过，胃经的头维穴在前额外上方，膀胱经也可以到达巅顶，少阳经循行在后脑的两侧。所以，我们对经络循行的掌握有必要进一步入细，临床辨证才能更加精准。

例1 刘某，女，35岁，2010-08-03就诊。患者自述右侧偏头痛3年余，加重1周。患者平时喜食辛辣油腻食品，3年前因工作劳累，出现右侧偏头痛，且反复发生，也找过不少中医治疗，但疗效欠佳。1周前因朋友聚餐，进食一些辛辣油腻导致头痛再次发生，并且服用止痛药未能明显缓解。诊见：患者体型偏胖，面色发红，有油光，早上有口臭，经常牙龈肿痛、齿衄、尿短赤、大便偏干，有时三四天一行；心烦、舌红苔黄稍厚、脉滑有力。观其以往病历，前面多名中医都是因为患者头痛发生在一侧，根据偏头痛多属少阳而从清肝胆经热入手治疗。但为何没有见效呢？笔者仔细询问其头痛位置，是在头右侧耳尖上方，前发际角后方处，病位当属头维穴处，且患者平时喜食辛辣，结合舌象脉象，判断其证属胃热，治宜清胃泻火通便，兼以清利胆经，选方清胃散合泻心汤：当归10 g，黄连8 g，生地15 g，牡丹皮10 g，升麻12 g，黄芩10 g，栀子10 g，大黄6 g，焦三仙各9 g，水煎服，每日一剂，七付。2010-08-10复诊，患者服前方第3天右侧头痛明显缓解，且自述早上口臭和齿衄减轻，大便一两天一行，舌红苔黄，脉软滑。效不更方，患者继服上方加减十余付而愈。嘱其忌食辛辣肥甘厚味，随访半年无复发。

1.2 经络诊察和揣穴是中医诊断方法的重要组成部分 《内经》系统阐述了经络理论体系，同时也对经络的应用，特别是经络诊察做了论述。《灵枢·刺节真邪》：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”《灵枢·经水》：“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也。”经络诊察通过审、切、循、扪、按等方法收集经络的客观反应，较为准确地掌握经络的功能状态。常见的经络异常反应有结节、结络、结块、脆络、滞涩、凹陷、隆起、水泡、气泡等多种。

中医医师在临床上切诊多是切脉或者切按腹部，而忽视对于经络循行部位的切诊。笔者临证时除传统的四诊外，还要对于相关经脉进行仔细探寻诊察，以进一步掌握经络的异常状况，对于提高临床诊断的准确性有很大帮助。笔者体会，实证患者在其相应经络或者穴位处探察多为隆起、紧致；虚症患者则是相应经络、穴位处表现为凹陷、松弛；瘀血患者其对应经络探察多为滞涩；痰湿患者在其对应经络可探及结块、条索、水泡。

例2 黄某，男，34岁，2015-07-23就诊。患者因3 d前进食烧烤并喝凉扎啤导致呕吐、腹泻。曾在某医院就诊，诊断为急性胃肠炎，用抗生素治疗，并配合中成药藿香正气水，3 d来没有明显疗效。诊见：患者呕吐较3 d前稍有减少，但仍然恶心、腹泻、舌红苔黄腻、脉软滑有力。笔者沿患者双前臂的大肠经进行经络诊察，手下感觉大肠经循行线路上有一些小的结节，特别是在曲池穴处，有明显压痛。笔者又在其小腿的上巨虚穴处按压探寻，发现此处有隆起和明显压痛。结合其症状舌象和脉象，辨为大肠湿热蕴结、胃失和降，选方葛根芩连汤加味：葛根24 g，黄芩12 g，黄连8 g，半夏9 g，生甘草6 g，水煎服，每日一剂，3付。次日患者打来电话，称服上方一付，当晚恶心和腹泻症状即明显减轻，第2天感觉病情已无大碍，已能正常上班，并深表感谢。

2 掌握经脉主时对开方用药的诊断启示

古代医家根据《黄帝内经》关于营卫运行的论述，逐步形成了十二时辰配属十二经脉的子午流注纳支法，即营气每天循行十二经脉一周，其具体规律是：“气血于寅时由肺经开始流注，卯时流注大肠，辰时流注胃经，巳时流注脾经，午时流注心经，未时流注小肠经，申时流注膀胱经，酉时流注肾经，戌时流注心包络经，亥时流注三焦经。次日子时流注胆经，丑时流注肝经，寅时再流注肺经，周而复始，如环无端。”[1]

《灵枢·经水》：“经脉者，外合于十二经水，而属于五脏六腑。”可见，经脉循行状况可以反映其相连属的脏腑的功能状态。通过对一些时间性病症的定期发病或者定期加重时间的考察，可以判断患者的病情是某条经脉经气失调引起，进而推断是某脏腑功能失常所致。

例3 胡某，女，76岁，2011-04-09就诊。患者双侧腘窝疼痛十余年，多方诊治无效。前期医师为其做过双侧膝关节的CT和磁共振，均未发现异常。诊见，患处无明显异常，经询问得知其腘窝疼痛具有明显的时间规律，即每晚十二点准时从睡梦中疼醒，到凌晨一点多疼痛消失，白天没有任何不适。笔者考虑，其腘窝疼痛每次发生都在夜晚十二时，此时属子时，恰属胆经主时。《灵枢·经筋》：“足少阳之筋……其病小指次指支转筋……腘筋急……”结合老人平时脾气急躁，晨起口苦，舌红苔黄腻，脉弦细有力，考虑系胆经湿热所致，选用龙胆泻肝汤加减：龙胆草9 g，栀子10 g，黄芩10 g，柴胡9 g，当归10 g，车前草15 g，泽泻12 g，生地15 g，通草6 g，薏苡仁24 g，川牛膝15 g，防己10 g，威灵仙10 g，水煎服，每日一剂，7付。2011-04-16复诊，患者自述服药第2天夜间即未再出现腘窝疼痛，十余年病症竟然在2 d内见效。后续服10付巩固疗效。随访一年，未再复发。

3 借鉴“动气针法”对提高中药疗效的探索

动气针法，是由董氏奇穴创始人董景昌提出的，即针对疼痛类疾病，下针后令患者活动痛处，以引导经气向痛处运行的一种针法[2]。临床和实验研究表明，针刺主穴及配穴时配合患部运动，能提高痛阈，改善局部微循环，加强疏经通络，解除黏连[3]。运动对针刺止痛有明显的正向作用[4]。

受董景昌这种创见的启发，笔者在临证时，对于痛症患者，也要求其在服药后半小时至一小时这段时间内，适当活动痛处，并配合深呼吸，以提高药物疗效。之所以不在刚刚服药后而是在服药后半小时以上再活动痛处，是因为患者对于中药的吸收需要时间，这和针刺比较有个时间差。

熟练掌握经脉循行路线，不仅仅是一名合格针灸医师的基本技能，也是对一名中医内科医师的基本要求。经络诊察是中医切诊的重要组成部分，希望能够引起中医医师的重视，自觉在临床上加以运用并不断总结经验。掌握经脉主时，对于诊断那些具有明确时间发病特点的病症具有重要的临床意义。针对疼痛类疾病，在患者服药后，采取活动患处的方式，促进中药成分向患处循行也是为提高临床疗效进行的一项有意义的探索。总之，中医内科医师应充分借鉴针灸方面先进的学术思想，用于指导中医处方用药，对于启发诊病思路，提高诊断准确率和增进疗效有很大帮助。