品管圈降低内科病房收费错漏率

付婷婷 梁 晨 李宪敏 沈欣然 王美微

黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150000

在目前的医疗环境下，医患、护患关系紧张，在临床工作中，任何一项错漏都会激起医患或护患矛盾，甚至造成医疗纠纷。有研究[1]发现，医疗收费错漏和其他领域的错漏一样不可避免，部分医疗机构发生医疗收费错漏的病例比例高达44.6%。有报道称，医疗费用争议约占各种医疗纠纷的1/4[2]。针对于我科室为新成立科室，同时科室患者病情重，护理操作及所需卫生材料的种类多，患者核对费用时经常提出疑问的现状，我科室护理人员于2018 年2 月22 日～10 月11 日，成立品管圈（QCC），开展了以“降低内科病房收费错漏率”为主题的品管圈活动，现将QCC 成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科室在2018 年2 月22 日～ 10 月11 日期间开展品管圈活动。在这期间需要每日对病区内患者的医嘱进行复核，检查收费项目与实际护理应收的项目的情况是否相符，以此作为品管圈质量管理活动的依据。

1.2 实施方法

1.2.1 品管圈的成立 本次品管圈圈成员包括：圈长1 名，圈员6 名。本次品管圈，通过头脑风暴确定圈名及圈徽，圈名为朝阳圈。

1.2.2 主题的选定 全体圈员共提出6 个备选主题。根据可行性、迫切性和圈能力三个维度，每个维度采用“5、3、1”的评分法，最后根据维度权重及圈员投票总分值，统计出权重总分。最终以权重总分最高分23.66，确定本次品管圈的主题为“降低内科病房收费错漏率”。

1.2.3 现状调查 调查收集2018 年3 月15 日～5 月9 日在本病区住院的患者132 例。根据医疗收费分类制定查检表。本次查检共检查药品费、治疗费、吸氧费、针灸费、注射费、诊查费、检查费、护理费、床位费、空调费、卫材费、处置费、雾化吸入、监测费、心电费、化验费共十六项收费项目。

本次调查共查检收费项目2112 项，查检错漏项目97 项。经计算现况值为4.59%。通过对错漏项的累计百分比（见表1），进行绘制帕雷托图得出改善重点值为78.35%。

表1 内科病房收费错漏百分比

1.2.4 原因分析 根据帕雷托图找出导致收费错漏发生的三个问题。所有圈成员针对三个问题通过头脑风暴，分别找出三个问题发生的原因，并将这些原因依据人、机、料、法、环，绘制出三个鱼骨图。每个圈员对鱼骨图中的小骨原因进行评分，根据8020 原则（二八定律）共选出19 个要因。

再通过真因分析得出导致收费错漏的六个真因，分别为：（1）患者着急出院。对于患者来说，早日康复出院是他们最希望的事，因此，当被医护人员告知可以出院时，患者则会一心想着出院，因此对于很多材料或者手续都是粗心办理，进而导致收费错漏的发生；（2）收费明细资料不易阅读。很多患者在大部分时间都不会仔细阅读收费材料，一方面是由于阅读起来较麻烦，另一方面则是由于没有耐心，所以会导致收费错漏。（3）护士忙碌落收。医院是一个人流比较密集的地方，每天入院，出院的患者数量巨大，因此会使得护理人员工作量大，这就会引起患者因为过于忙碌而出现落收的可能。（4）系统自动收费项目不准确，药品费收费错漏。随着科技手段的不断进步，电子系统收费已经在全国普及，但是尽管电子系统再过精密，也会出现系统故障，进而导致药品费收费错漏。（5）护士出区时没能仔细核对未登账信息。护理人员每天的工作量较大，需要对每一项工作都认真负责，偶尔也会出现失误或者漏掉的情况；（6）护士办理出院，患者有药没取直接出区。患者在出院时需要办理较多手续，与此同时又急切出院，如果此时在身边帮忙的家属较少，则很肯能忘记取药便直接出院回家了。

1.2.5 对策拟定与实施 针对原因分析的结果，圈员共提出十二项对策，依据圈能力、成本、效益三个维度，每个维度采取“5、3、1”评分方法进行评分。依据8020 原则选取对策总分在72 分以上的对策，作为本次减低内科病房收费错漏率的对策。经过统计最总确定三个对策，分别为：

对策一：利用翻页式卡台，建立收费明细相册，组织学习培训。（1）通过查找物价局的收费标准，根据收费标准及耗材的售价，制定收费明细（包括耗材价格和收费项目）表，利用翻页式卡台，将收费明细等，办理出院的工具放于电脑旁，便于随时查看。（2）将制定的收费明细表对科室护理人员进行组织培训，提高收费准确率。

对策二：完善出院核费查对流程，制作流程图。（1）通过头脑风暴，整合患者出院的护士核算费用的主要流程，制作出院流程图，放于卡台内；（2）完善核对流程，责任护士每周核对费用，前一天夜班核算第二天出院的患者费用，出院当天护士负责当天费用变化的调整。（3）在护士站电脑处加提醒标识，确保流程得以实施。

对策三：由当班护士根据医嘱进行核费，责任护士每周核对费用。由当班护士根据医嘱进行核费，对于错误的多收项目进行退费。责任护士进行二次确认核查。

对策四：在出院手续办理窗口粘贴关于提醒患者出院流程的标识，提醒患者切勿遗漏药品或者收据等。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS21.0 对本研究数据进行统计分析，采用χ2检验统计品管圈活动前后收费项目错漏是否存在差异，采用t 检验统计品管圈前后无形成果中，工作积极性、团队凝聚力、改善服务理念等维度是否存在差异。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

品管圈对策拟定后，于2018 年7 月5 日～8月22 日进行实施，对策实施后共调查120 例，调查总项目数1920 项。结果显示在品管圈实施之前，收费错漏率较高，在品管圈成立之后，收费错漏率降低，有所改善，前后比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 实施品管圈对策前后收费项目错漏情况比较

2.2 无形成果

每一位成员分别于品管圈前后进行一次以工作积极性、团队凝聚力、改善服务理念等8 个指标进行自我评价，以每一项最高分为5 分，最低分为1分作为标准。结果显示，除了团队协作精神维度未计算出t 值和P 值，及交流沟通能力维度的P 值＞0.05 外在品管圈成立之前护理人员的工作积极性、团队凝聚力、改善服务理念等得分较低。在品管圈成立之后，各个方面均有所改善，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 品管圈前后无形成果评价表 s，分）

表3 品管圈前后无形成果评价表 s，分）

注：*由于标准差为0，所以无法计算t 值

3 讨论

品管圈全程品质管理圈（QCC），是指工作性质相关或者相同的人，本着自愿自发的理念，共同组成的一个工作圈，并且通过品管手段解决工作中出现的问题，进而使工作状况达到改善[3]。品管圈活动是一种科学的管理方法，目前在护理及药学领域应用较多[4-5]。为了降低内科病房收费错漏率，特进行了品管圈活动，结果发现品管圈活动在医院服务管理领域同样可以具有较好的效果。

3.1 改善病房收费错漏率

通过开展品管圈活动，我们建立了科室收费所有项目的纸质明细，并组织护理人员全员学习，做到人人知晓明细，收费项目可查，收费有据可依，提高了护士的收费准确率；同时采取三次查对的工作流程，既当班护士收费，责任护士核算，夜班护士核对，办理出院护士更新核查。保证住院患者费用的准确性，有效的降低了病房收费错漏率。使我科室收费错漏率由实施前的4.59%，降低到实施对策后的1.88%，品管圈的目标完成率达102.7%。实施前后收费错漏情况明显改善（P ＜0.05）。因此，本次实施的品管圈活动有效降低了内科病房收费错漏率[6-7]。也有学者经过研究指出，病房收费一直存在错漏问题[8]，因此改善是很有必要的，也有学者进行病房收费错漏研究，并使用品管圈的对策，结果显示品管圈实施之后，错漏率得到显著改善[9]。

3.2 提高了护理人员的工作效率

品管圈实施后不但降低了收费错漏率，也提高了护理人员办理出院的工作效率，降低了患者或家属等候办理出院手续的时间[10-11]。由于夜班护士对第二天出院患者费用进行核算，减少了患者或家属等候办理出院的时间。由原来的排队办理，转变为白班护士集中打印出院费用清单，集中办理。大大提高了护士的工作效率，缩短了患者办理出院等候时间。此外，品管圈实施后，也提高了小组成员工作积极性，团队凝聚力和解决事情的能力等方面，进而提高科室的管理效益和执行力。圈成员在品管圈活动中，针对一个共同的问题，通过头脑风暴等品管圈手法，寻找问题发生的原因，进行原因分析，找出解决问题的方法，逐一验证[12-13]，最后建立科室标准化流程的过程，拓宽了圈员分析和解决问题的思路[14]；圈员共同探讨分析解决问题的过程，提高了圈员的团队凝聚力，充分发挥了圈员团队协作精神。品管圈实施后，收费错漏明显减少，增强了圈员们的责任感和成就感，提高了护士工作积极性，从而提高了科室的管理效益和执行力[15]。

综上所述，品管圈是的实施降低了收费错率，还提高了护理人员的工作积极性团队凝聚力和解决事情的能力等方面，值得在临床中推广。