病理诊断编码错漏填写的原因与措施分析

梁 喜 刘丹丹

广东省高州市人民医院，广东高州 525200

为加强住院病案首页质量管理与控制，国家计生委发布《住院病案首页数据填写质量规范》，要求首页质控人员负责对病案疾病诊断编码、病理诊断、手术操作编码等诊断信息进行核查完善，建立健全网络病例筛查机制[1]。但我院在肿瘤科在实际病理诊断机器筛查中发现部分病理诊断编码错漏填写，致机器病例筛查错漏，影响病例分析效果[2]。故本文以病理诊断编码为研究主题，就其错漏填写情况进行调查并制定相关干预方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2016 年1 月～2017 年1 月间以《病案首页质量检测软件》筛查ICD-10 为C00-D48 病例为干预前对象，共15 300 份病例；2017 年1 月～2018年1 月《病案首页质量检测软件》筛查ICD-10 为C00-D48 的病例为干预后对象，共15 300 份病例。后抽取纸质病案就诊断编码、病理报告及病理诊断编码进行核对。

1.2 方法

1.2.1 病理诊断编码错漏填写的原因分析 （1）疾病诊断编码错误。例如：病理诊断是子宫腺肌瘤，子宫腺肌瘤编码D26.100M89320/0，医生由于名称混淆疾病诊断为子宫腺肌症，子宫腺肌症编码N80.0，又遗漏填写病理诊断，此时编码员未进行缜密信息核实，错编子宫腺肌症N80.0，造成病理诊断编码遗漏。（2）病理诊断多余编码。如主要诊断非针对肿瘤手术及首次确诊断肿瘤者，此次入院是进行放疗化疗及并发症作为主要诊断，而肿瘤作为次要诊断，医生把首次病理号、病理诊断填写，病理诊断编码只需要肿瘤为主要诊断才需要编码，其他疾病不需要编码，编码人员如果对病理诊断编码为多余编码。（3）病理报告归档延迟。本次调查见部分病理诊断报告缺失，且后期未补交。病理报告因诊断手段及方式存在特殊性，常需等待3 ～5d 方可呈现报告。而免疫组化需等待十余天。故部分病理报告显著滞后于并按归档。此时若编码员及医生为在后续不追加病理报告归档，将致病理诊断遗漏。（4）病理诊断编码出错。如名称混淆，腺淋巴瘤常与恶性淋巴瘤混淆，前者为腮腺良性肿瘤，后者为恶性肿瘤。且乳头状淋巴囊腺瘤也易混淆呈乳头状囊腺瘤。前者多发于腮腺，后者多发于上皮细胞。肿瘤名称、病理编码复杂、编码员依赖计算机靠、套等方式编码都将增加编码错误填写率。

1.2.2 病理诊断编码错漏填写干预措施 （1）完善形态学编码。肿瘤诊断科依照病理报告，影像学确诊。而病理报告确诊为已知形态学编码，影像学确诊为未知形态学编码。已知形态学编码可依照肿瘤分科及部位查找，出错率低。而未知形态学需依照肿瘤、恶性肿瘤、转移性肿瘤、癌、转移性癌行M8000/1/3/6、M8010/3/6 编码。无病理诊断编码通常需填写无形态学编码。为保证病理填写真实有效，无形态学编码完备，院内每月可定期抽查无形态学诊断编码的病理病案，加强质控。（2）熟悉编码规则。第一，加强编码质控，建立奖惩制度。定期开展编码培训，坚持以老带新原则。强化落实规章制度，重点把握编码质控环节。选取经验丰富的编码人员建立质控小组，每周例行检查2 次。若有问题及时督促相关负责人改正。若有频繁出错者可予大会批评及适量奖金处罚。第二，开展编码规培课程。规培人员于院内规培人员实习时可增设编码课程，就易出错的问题、编码工作内容等具体情况告知医学生，树立医学生编码理念。或增加与学校的交流，将编码相关课程纳入《诊断学》教学中，提升病案首页填写质量。或组织专科医生进行编码规培，形成医生病案首页编码及病理诊断编码填写意识，培训内容以ICD-10 工具书、ICD-10 电子典库熟练掌握及应用为准，后经考核检验学员培训掌握度。第三，加强编码人员队伍建设。因编码人员为病理最终确认者，责任重大。但当前各院内编码人员较少，且分类学、医学知识持续更新中。需不断加强编码人员医学及分类学培训，提高编码人员整体队伍。也需着手增加编码人员配置，广纳贤才。（3）病理报告归档。第一，做标签。加强与医师沟通并在病历做好未归档病理报告标签，由病案质控人员放到问题架，待病理资料回时及时补交。第二，质控。加强质控人员质控病历首页，核对遗漏的病理诊断通知医生及时补上。第三，预编码。以无形态预编码完善病理诊断编码，待病理报告或出正式结果后再行校正。第四，校正。医生修正病理诊断或更换病案首页时编码人员需及时核对并修改正确编码。当前多家医院为保证病理诊断编码不为控，降低漏写率，多以无形态学预编码形式完善C00-D48 的诊断编码，待病理报告或相关资料完备后再行校正。但也会造成编码人员的诸多不便。（4）病理号及病理诊断编码问题解决措施。第一，积极召开院内编码人员于病理科人员合作会议，就常见医学知识及肿瘤疾病公开授课，提升编码人员医学常识。第二，加强编码人员与病案质控人员的沟通交流。若编码人员发现病理诊断缺失可及时反馈病案质控人员，病案质控人员通知医生完善相关病理诊断。第三，积极组织编码人员学习相关政策，提升编码科学性。时刻关注卫检委ICD-10 相关政策的动向，及时于工作中落实，提升工作科学性及规范性。第四，及时向上级领导反应编码工作存在的困惑，寻求解决办法。

1.3 评价指标

对比各项漏写原因比率差异并分析原因与病案漏写的相关性[3]。

1.4 统计学方法

数据经统计学软件SPSS21.0 分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。相关性经Logisitc 多元线性回归模型分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病理诊断编码漏写情况比较

干预前病理诊断编码错漏填写例数为113 例，干预后病理诊断编码错漏填写例数为69 例。干预后病理诊断编码错漏填写率显著低于干预前比较，差异有统计学意义（χ2=10.701，P ＜0.05）。

2.2 漏写原因分析

本次对我院《病案首页质量检测软件》筛查出的、断漏写案例与纸质案例核对校验，并分析致漏写的原因，见表1。病理诊断编码混淆率显著高于病理诊断多余编码率，差异有统计学意义（χ2=21.775，P ＜0.05）。

表1 漏写原因调查表

表2 各因素与病理诊断编码错漏填写相关性分析表

2.3 相关性分析

本次各项采用Logisitc 分析法相关性，以病理诊断编码错漏填写为自变量，以疾病诊断编码错误、病理诊断多余编码、病理报告归档延迟、病理诊断编码混淆为因变量。研究发现疾病诊断编码错误、病理诊断多余编码、病理报告归档延迟、病理诊断编码混淆与病理诊断编码错漏填写呈正相关性（P ＞0.05），见表2。

3 讨论

ICD-10 在C00-D48 区间的病案为良恶性肿瘤病案。该病案多由肿瘤部位编码+形态学编码组成[4-6]。当编码人员编码时，先可依照病理诊断编码，后依照肿瘤部位编码[7-10]。而肿瘤编码过程中需加强有形态学编码及无形态学编码的重视[11]。因肿瘤病案病理诊断特殊性及出结果较晚，病理诊断多错漏填写现象严重[12-15]。经本文调查可知，致病理诊断错漏填写率高的原因为疾病诊断编码错误、病理诊断多余编码、病理报告归档延迟、病理诊断编码混淆。其中，病理诊断名称混淆为主要原因。故本文就上述四点影响因素制定相关干预措施，即完善形态学编码、熟悉编码规则、病理报告归档、病理诊断编码混淆问题解决措施。形态学编码可为病理诊断增加有形态学编码及无形态学编码，降低编码漏写率；熟悉编码规则可降低编码人员工作差错率，为核对错漏填写病理诊断编码提供契机；病理报告归档可为病理诊断编码错漏填写提供弥补机会，校正错误编码；解决病理诊断编码填写问题可规范肿瘤分类、降低编码人员因担忧编码错误而错漏填写几率。经本次实验证实，干预措施可有效解决上述问题，降低病理诊断编码错漏填写率。纵向来看，干预措施无外乎完善形态学编码、加强编码人员组织培训、规范报告归档校正及解决病理诊断问题四点。其中具有克服难度的当属第四项。日常培训，档案校正，科室沟通交流都可于院内自行开展。