帽状腱膜改良缝合法的临床应用

周龙 柳再明 叶晖 李斐 薛晴

武汉大学人民医院神经外科（武汉430060）

头皮血供丰富，术后伤口缝合不好极其容易渗血形成皮下血肿，导致头皮感染、伤口裂开等严重并发症［1］。自Cushing 首先提出要求缝合帽状腱膜以来，神经外科医师已经深刻体会到了缝合帽状腱膜带来的益处：缝合帽状腱膜可以大大降低头皮切口张力，减少切口渗血，降低伤口脑脊液漏及伤口感染率，明显提高了颅脑手术患者的生存率。但经典的帽状腱膜缝合方法也存在它的问题，如缝合时出血多，术后出现线结反应，线结吐出伤口，增加了患者心理负担，同时容易引起伤口感染［2］、愈合不良等。笔者通过对本院神经外科2014年10月至2018年3月帽状腱膜改良缝法前后颅脑手术患者伤口线头外露情况分析，综合近年来头皮缝合技术发展情况，探讨帽状腱膜改良缝合法的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取武汉大学人民医院神经外科2014年10月至2018年3月住院开颅手术患者为研究对象，并以2015年12月为时间分界点，此时间点以前采取传统帽状腱膜缝合方法的患者为传统缝合组，在2015年12月以后采取线结内翻方式缝合帽状腱膜的患者为改良组。选取平诊脑肿瘤手术或急诊脑出血、颅内动脉瘤开颅手术的患者，排除颅脑外伤脑出血、罹患糖尿病、低蛋白血症、长时间昏迷不能正常进食、气管切开等存在可能影响切口感染、愈合因素的患者。传统缝合组符合要求92例，其中男69例，女23例，年龄17～65 岁，平均42.6 岁；手术部位分为额颞顶部反“？”形切口58例，额部冠状“m”形切口6例，颞顶马蹄形切口24例，枕部幕下直切口4例。改良组符合要求127例，其中男93例，女34例，年龄16～68 岁，平均43.2 岁；手术部位分为额颞顶部反“？”形切口78例，额部冠状“m”形切口10例，颞顶马蹄形切口32例，枕部幕下直切口7例。

1.2 方法所有患者均常规帽状腱膜下止血，颞部及枕部切口先分层缝合肌肉及筋膜，再缝合帽状腱膜及皮肤，额顶部切口直接先后缝合帽状腱膜及皮肤。传统缝合组常规采用2-0 丝线间断缝合帽状腱膜，间距1 cm，缝合方式为由对侧帽状腱膜层进针，帽状腱膜下层出针，然后由己侧帽状腱膜下层进针，己侧帽状腱膜层出针打结，然后用3-0 丝线间断缝合头皮，间距0.5～1 cm（图1）。改良组采用2-0 丝线以线结内翻法缝合帽状腱膜，间距1 cm，缝合方式为由己侧帽状腱膜下层进针，己侧帽状腱膜层出针，然后由对侧帽状腱膜层进针，帽状腱膜下层出针打结，然后仍以3-0 丝线间断缝合头皮，间距0.5～1 cm（图2）。所有患者伤口拆线时间约为10～12 d，观察患者线头外露情况，出院后门诊或电话随访3～6 个月。

图1 传统缝合组示意图Fig.1 Traditional Suture Group

图2 改良组示意图Fig.2 Modified aponeurosis suture group

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0 软件对数据进行分析，线头外露率采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

传统缝合组患者出院后3 个月内出现线结外露8例，出院后再次来院拆除皮下线结，线结外露率为8.7%。改良组患者出院后仅出现1例缝线外露情况，缝线外露率为0.8%。两组所有患者伤口均愈合良好，无伤口感染及脑脊液漏情况（图3）。两组线结外露率经卡方检验（经Fisher 确切概率法校正），差异有统计学意义（χ2=8.467，P=0.004）。

3 讨论

图3 术后线结外露情况Fig.3 Postoperative knots exposure

头皮伤口通常分两层缝合，帽状腱膜层可以通过连续或间断的方式缝合，而头皮层则可以使用普通丝线、可吸收线、皮钉及组织粘合剂等。既往研究［3-5］显示，采用可吸收缝线连续缝合帽状腱膜层可有效预防丝线线头反复从头皮吐出，降低了脑脊液漏的发生率，从而减少了患者的痛苦、经济负担及心理负担。采用可吸收缝线连续缝合帽状腱膜，缝合严密，消除针间之间的间隙，对位良好，配合一次性皮肤缝合器缝合头皮表层，大大的降低了伤口缝合时间，减少缝皮时伤口出血量，术后伤口疤痕率低，有效地减少了“蜈蚣症”等影响切口美观的情况［3，6-7］。目前使用的大多数可吸收线具有抗菌涂层，可以预防切口感染［8-9］。采用可吸收线连续缝合帽状腱膜有诸多优点，但仍然存在连续缝合的局限性。连续缝合采用一根线缝合到底，中间过程中不打结，如果缝合后出现缝线任何地方断裂，整个缝线将完全松掉，以至于出现止血不彻底导致皮下血肿，甚至伤口开裂的情况。近年来，有学者采用可吸收线间断缝合帽状腱膜层，然后再用可吸收线连续皮内缝合头皮取得了较好的效果［4，10-11］，但费用相对较高。而针对真皮层的皮内缝合技术，通常使用反应性最小的单丝可吸收细缝合线［12］，这就要求帽状腱膜层严密缝合无渗血并承担几乎全部的头皮张力。郭西良等［13］在总结前人经验的基础上设计了一种皮下无线结缝合法，即皮下和皮肤缝线串联的间断缝合方法，该方法既达到了分层缝合的目的，又在拆线后无线结遗留皮下，可谓一举两得，很好地解决了皮下遗留线结的问题。但该方法同样存在不足之处，缝合及拆线均较复杂，缝合时间延长，出血增多。还有学者［5］研究显示采用单层全层缝合头皮速度更快，并且拆线后在皮下无线结留存。该方法因没有分层缝合帽状腱膜层，导致皮肤缝合张力大，皮下积液发生率高，拆线时间延长，使用粗丝无菌性线结反应多，导致切口愈合不良率增加、皮肤瘢痕严重等诸多缺点，早已被神经外科医师淘汰。

笔者观察发现神经外科颅脑术后出院患者头皮线头外露情况时有发生，可导致伤口愈合不良或脑脊液漏等情况，虽经二次拆线好转，但增加了患者心理负担及经济负担。笔者研究发现，改变进针方式，采用先从一侧帽状腱膜下层进针，经帽状腱膜层出针，再经对侧帽状腱膜层进针，帽状腱膜下层出针，然后打结丝线，经如此处理后，打好的线结方向朝向帽状腱膜下层，可以起到预防线结外露的作用。本研究结果显示，此种帽状腱膜改良缝合方式仅1例缝线外露（缝线外露率0.8%），而传统缝合方式的线结外露率为8.7%（P= 0.004）。因此，帽状腱膜改良缝合法可以有效预防帽状腱膜下层缝线线结外露情况，降低伤口感染及愈合不良的发生率。

随着外科技术的进步及缝线材料的发展，神经外科医师在寻找更好、更合适的头皮缝合方式的道路上也越走越远、越走越顺，更多的好的缝合技术及方法被开发出来。笔者提供的帽状腱膜改良缝合方式，在不依赖改变缝合材料的基础上，仅仅通过改变大家一点点缝合习惯的方式就能够完成，并且能够达到了良好的效果。