PCT和CRP及外周血WBC水平对预测肝硬化并发感染性休克的临床价值*

王天昊，高永俊一，侯润宇，王宇，宋祖军**

(1.解放军总医院 第八医学中心 急诊科，北京 100091；2.解放军总医院 第八医学中心 重症医学科，北京 100091)

感染性休克是肝硬化最危险的并发症之一，也是肝硬化患者死亡的主要原因之一[1]。早期研究报道，肝硬化患者发生感染性休克的死亡率高达70%[2]；随着医疗水平的不断提升，近年来肝硬化并发感染性休克患者的预后有所提高[3]。然而，对于失代偿期肝硬化患者，如能根据血清标志物对早期高危人群进行筛查，则可以有效地预警感染性休克的发生，从而大大降低其死亡率[4]。近年来，一些新的炎症标志物可以预测感染并帮助医生做出治疗决定，如降钙素原(procalcitonin，PCT)和C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)[5～6]。CRP主要在肝脏中合成，PCT来源于肝脏及甲状腺[7]；白细胞计数(white blood cell, WBC)能够反应机体炎症状态，当机体受到感染时，WBC通常会升高[8]。WBC常与CRP或(和)PCT联合用于检测感染性疾病，如阑尾炎和呼吸道感染等[9-10]。对于PCT及CRP是否能作为肝硬化患者发生感染时的预测指标的研究相对缺乏，本研究通过对比失代偿期肝硬化并发感染性休克患者和未并发感染性休克患者的PCT、CRP以及WBC水平，分析其预测肝硬化患者并发感染性休克的临床价值，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月-2018年9月收治的失代偿期肝硬化并发感染性休克患者作为研究组，同时选择性别、年龄相匹配的未发生感染性休克的肝硬化患者作为对照组。入选标准：所有患者均经病史、临床表现、实验室检查、影像学检查或病理组织学检查确诊，符合肝硬化或感染性休克诊断标准[11-12]。排除标准：(1) 急性肝衰竭，(2)合并原发性肝癌或其他恶性肿瘤，(3)使用糖皮质激素或免疫抑制剂。共纳入对照组和研究组患者各50例，对照组男38例、女12例，年龄45～72岁、平均(58.32±10.22)岁；研究组男35例、女15例，年龄45～74岁、平均(58.39±10.13)岁 。2组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示2组患者基础资料具有可比性。

1.2 方法

分别采集所有患者入院日(治疗前)和研究组患者治疗后第1 天、第3天、第7天的清晨空腹静脉血，采用VI-DAS全自动免疫荧光分析仪及配套的荧光定量检测试剂盒(法国生物梅里埃)检测血清PCT 的含量，采用免疫散射比浊法检测血清CRP；检测设备和试剂为贝克曼IMMAGE800 特定蛋白分析仪及配套试剂盒(美国贝克曼库尔特有限公司)；采用Sysmex-XN9000 全自动血液分析仪(日本Sysmex 株式会社)检测外周血WBC。

1.3 观察指标

收集所有患者性别、年龄、入院时实验室检查资料，包括血液总胆红素(total bilirubin，TBIL)、白蛋白(albumin，ALB)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷氨酰转肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)及肌酐(creatinine, Cr)等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

2组患者入院时，血液ALT、AST、GGT和ALP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者TBIL和Cr水平高于对照组，ALB水平低于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 入院时PCT、CRP水平及WBC计数

入院时研究组患者PCT、CRP水平和WBC计数均明显高于对照组患者，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 两组患者一般临床资料的比较Tab.1 Comparison of general clinical data of patients in each group

表2 两组患者入院时PCT、CRP水平和WBC计数比较Tab.2 Comparison of PCT, CRP and WBC levels in patients with each group at admission

2.3 研究组不同结局患者治疗前后PCT、CRP水平和WBC计数

研究组患者经治疗后38人生存、12人死亡，分别作为生存组和死亡组：治疗前生存组和死亡组患者血液PCT、CRP水平和WBC计数比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后第1天、第3天和第7天2组患者血液PCT、CRP水平和WBC计数比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01) ；同组不同治疗时间比较结果显示，与治疗前相比，生存组患者治疗后PCT、CRP水平和WBC计数随着治疗时间延长而逐渐降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；死亡组患者治疗后第1天PCT、CRP水平和WBC计数比治疗前降低，治疗后第3天PCT、CRP水平和WBC计数比治疗后第1天增高，治疗后第7天的各指标则高于其它任何时间点，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 研究组不同结局患者治疗前后PCT、CRP水平及WBC计数Tab.3 Comparison of PCT, CRP and WBC levels before and after treatment in the study group

注：(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与死亡组同时点比较，P<0.05；(3)与同组治疗后第1天比较，P<0.05；(4)与同组治疗后第3天比较，P<0.05。

2.4 ROC曲线分析

将患者的PCT、CRP和WBC水平纳入ROC曲线分析，结果显示PCT的曲线下面积为0.786(95%CI：0.695～0.876，P<0.01)，CRP的曲线下面积为0.770(95%CI：0.677～0.863，P<0.01)，WBC的曲线下面积为0.656(95%CI：0.544～0.768，P=0.008) 见图1。

图1 患者PCT、CRP及WBC预测肝硬化并发感染性休克的ROC曲线Fig.1 ROC curves of PCT, CRP and WBC among all subjects for predicting cirrhosis with septic shock

3 讨论

肝脏在宿主防御感染中起着重要作用，因此患有慢性肝功能障碍的患者极易受到感染[13]。在肝硬化患者中，细菌或细菌产物(如内毒素和/或细菌DNA)通过肠壁的移位通常会导致全身炎症反应，伴有肾和肝功能衰竭、脑病、循环衰竭、休克，并最终导致死亡[14]。与此同时，因临床表现通常是非特异的，早期识别肝硬化患者的细菌感染有一定难度，所以急性炎症反应的生物标志物，如PCT 、CRP水平和WBC计数可能对于预测肝硬化患者发生感染性休克至关重要。本研究结果显示，研究组与对照组患者入院时ALT、AST、GGT和ALP水平差异无统计学意义(P>0.05)，研究组患者TBIL和Cr水平高于对照组，ALB水平低于对照组(P<0.05)。肝脏对TBIL的代谢起重要作用，肝硬化患者的TBIL都会有不同程度的升高[15]。Cr一般反映患者的肾功能，同时当机体受到感染时，Cr也通常会升高，这可能导致研究组患者Cr水平偏高[16]。ALB是血浆中的主要蛋白质，而肝硬化则会导致患者ALB的水平有不同程度的降低[15]。

CRP和PCT都是众所周知的急性相反应蛋白[5-6]。CRP主要由肝脏响应白介素-6(interleukin 6，IL-6)合成，PCT由几乎所有组织响应肿瘤坏死因子α和其他促炎细胞因子产生[17]。研究表明，即使是患有Child-Pugh C慢性肝功能衰竭患者，无论是否存在细菌感染，CRP的血清浓度都会持续升高[18]。此外，当肝硬化患者发生感染时，未成熟的WBC迅速分化，聚集于感染部位，从而发挥其噬杀作用，导致血液中WBC水平升高[19]。本研究结果表明，研究组患者PCT、CRP水平和WBC计数均高于对照组患者(P<0.05)，符合上述结论。此外，本研究还显示,失代偿期肝硬化并发感染性休克患者中生存组患者治疗后PCT和CRP水平均随着治疗时间而逐渐降低，死亡组患者治疗第3天后PCT和CRP水平逐渐上升，进一步说明了PCT和CRP水平在肝硬化患者发生感染性休克过程中的重要作用。

虽然已有研究表明，血清PCT和CRP水平对肝病患者的诊断具有一定的价值，然而其诊断准确性和临界值差异较大[7,20]。Lin等[7]的荟萃分析结果显示，PCT在用于预测肝硬化患者发生感染的ROC曲线下面积为0.92(95%CI：0.89～0.94)，敏感性为0.79(95%CI：0.64～0.89)，特异性为0.89(95%CI：0.82～0.94)，而且若将研究对象限定为全身感染患者时，结果是一致的；Yu等[20]认为PCT在诊断全身性感染方面具有优于CRP的表现；Lin等[7]研究表明PCT和CRP在诊断肝硬化患者全身性感染的总体准确性几乎是相同的。本研究ROC曲线分析结果显示，PCT曲线下面积为0.786(95%CI：0.695～0.876，P<0.01)，CRP的曲线下面积为0.770(95%CI：0.677～0.863，P<0.01)，该数值低于上述研究，这可能是由于本研究样本量较小造成的，后续研究应进一步扩大样本量确定该结果。本研究还发现WBC计数同样可以作为肝硬化患者发生感染性休克的参考指标，然而，其ROC曲线下面积为0.656，灵敏度和特异性均较差。因此，将WBC水平用作预测感染性休克，需参考其他指标联合预测。

综上所述，PCT、CRP水平及WBC计数在预测肝硬化患者发生感染性休克的可能性及严重程度方面可能具有重要的参考意义。