曾定伦辨治咳嗽经验

赵玉华，舒建中，宋 翊，杨 进，曾定伦

（1.重庆市中医院脑病科，重庆 400021；2.贵州中医药大学，贵阳 550002）

曾定伦主任中医师治疗咳嗽运用“肺与大肠相表里”理论，喜用宣上、化中、泻下三法施治，辨证兼予驱邪、补虚、滋阴兼泻下之法，现将其临证经验总结如下。

1 病因病机

《素问·咳论》认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气，邪气以从其合也，五脏各以其时受病，非其时各传以与之”所致，外邪犯肺或脏腑功能失调，均能引发咳嗽。肺主气，司呼吸，上连咽部，开窍于鼻，外合皮毛，内为华盖，位居五脏之上，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭，宣降失常，肺气壅遏不畅、肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”以脏腑命名，将咳嗽分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、膀胱咳、大肠咳等。曾定伦认为，咳嗽虽为肺之本病，但其他脏腑功能失调，影响气机宣降也可致咳。如《内经》根据脏腑与咳嗽的病理关系分述了五脏咳与六腑咳的特点，五脏六腑咳证，是指邪犯各脏腑经脉，使脏腑经脉气机逆乱，宣降失常，发为咳证。

2 肺与大肠的生理病理特点

经脉络属是基础。《灵枢·经脉篇》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……其支者，以腕后直出次指内廉，出其端。”又曰：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下膈属大肠……”由此可见肺与大肠通过经络的联系，构成了脏腑表里属络关系。肺经起于胃中脘的中焦，向下联络大肠，回过来沿着胃的上口，穿过膈肌，入属于肺，又从肺系的气管、咽喉处横出于腋下，下循上臂内侧进入寸口。其支脉从列缺穴走向食指内侧，与手阳明大肠经相连接。大肠经起于食指末端的商阳穴，沿食指桡侧，越虎口，向上会于督脉大椎穴，进入缺盆，联络肺脏，通过横隔，入属于大肠。在五行里，肺与大肠同属金，肺在内属阴，大肠在外属阳。肺为“相傅之官”，主气；大肠为“传导之官”，变化水谷，传导糟粕。手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺。一脏一腑，一阴一阳，表里相对，气血相关，联系密切。正因肺与大肠相表里，所以，大肠经的邪气容易进入肺经，肺经的邪气也可以表现在大肠经上。

升降相因是核心。肺主气，司呼吸，主宣发肃降。《素问·灵兰秘典论》篇云：“大肠者，传导之宫，变化出焉。”大肠为传导之腑，定时将糟粕排出体外。肺与大肠升降相因，一则肺主宣发，是大肠得以濡润顺利导下的基础。肺主肃降，是大肠传导糟粕的动力。二则肺藏魄，肛门又称为“魄门”，是肺气肃降的门户。三则肺通调水道，调节津液输布。由此可见，肺气清肃下降，气机调畅，并布散津液，能促进大肠的传导，有利于糟粕的排出。大肠传导正常，糟粕下行，有利于肺气的肃降。两者配合协调，从而使得肺主气司呼吸和大肠传导功能均处于平衡状态。反之，若大肠腑气阻滞，津液不足，传导不畅，可引起肺的宣降失调出现咳喘满闷等；肺失宣肃，气不下行，津不下达，亦可导致腑气不通，肠燥便秘。

表里相应是依据。五脏位置在里属阴，六腑位置在表属阳，所以脏和腑称为相表里。生理状态下，肺主气机宣发肃降，能够帮助大肠传导糟粕。病理状态下，咳嗽、便秘是最常见的一种肺病及肠、肠病及肺的病症。如唐容川在《血证论》中指出：“肺遗热于大肠则便结；肺津不润则便结；肺气不降则便结。”因大肠传输功能不利而肺气不能肃降所致的以咳嗽、便秘为主症者即大肠咳。

3 基于“肺与大肠相表里”治疗

肺热壅盛，大肠结燥。治宜宣肺通腑，取“急下存阴、釜底抽薪”之意。《素问要旨论·六气本病》云：“热气大来，火之胜也，燥金受邪，肺病生而流于大肠也。”火、热、暑、燥犯肺，肺气不宣则腑气不降，以致大便失畅或秘结，或者肺热循经下移大肠，导致便秘。其病机标在大肠，而本在肺。咳嗽喘促，咯吐黄色浓稠痰，兼阳明腑实大便干结者，单纯清泻肺热，或单纯泻下通便效果不理想，需清热与泻下并行，且恐热盛津液日蒸夜耗，急需泻下通便，泻去实热，使内热得清，津液得存。

津液不布，痰浊中阻。治以化中泻下，培土生津兼泄泻通便，取“攻补兼施”之意。咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种病证的一个症状。《素问病机气宜保命集》谓：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也。”有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。痰既可作为咳嗽的病理产物，又可以作为咳嗽的病因，看见痰与咳嗽密切相关。肺失宣发，肺气行水失司，水液不能正常输布，聚而为痰饮，水饮蕴积肺系，阻塞气道，气机壅遏，肺气上逆，则发为咳嗽。肺失宣肃，气不下行，津不下达，亦可导致腑气不通，肠燥便秘；肠腑气阻滞，津液不足，传导不畅，可引发并加重咳喘满闷等症。痰浊咳嗽兼便秘的治疗当以化痰除湿、宣肺止咳、泻下通便为原则，配伍法半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳壳、杏仁、桔梗等。

气虚血亏津枯。治以补益润下，取“塞因塞用、以补开塞”之意。肺与大肠相表里，肾司二便，临证气虚则便后见气短、心慌、疲倦，若误用攻下性寒的药物，更加伤阴，大肠更加干燥，大便量少。《石室秘录·大便燥结》云：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎，肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”所谓“肺为华盖”，主一身之气，与大肠相表里，开上窍以通下窍，治秘不忘理肺，肺气足而魄门启闭有度。《症因脉治·大便秘结论》云：“年高阴耗，血燥津竭，则大便干而秘结。”尤其是高年体弱患者，气血阴阳俱虚，津液不行，肠道蹇涩，失于传送而成便秘。治以养阴增液，行气健脾，润肠通便，气血阴阳并调；肺阴不足，肠燥津枯。治以滋阴润下。气虚者兼以益气，血虚者兼以养血。方选增液汤、黄芪汤、润肠丸等加减。《素问·至真要大论》云：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”指用补益药治疗具有闭塞不通症状的病证，适用于因体质虚弱，脏腑精气功能减退而出现闭塞症状的大肠咳。

4 重视饮食调护

《汉书·郦食其传》云：“民以食为天”，饮食是供给机体营养物质的源泉，是维持人体生长、发育，完成各种生理功能，保证生命生存的不可缺少的条件。合理饮食，饮食有节，即按时规律定量进食，不暴饮暴食，进食卫生食物，不偏食嗜食。与此同时，新陈代谢需要排除很多糟粕之物。玄府和魄门是人体天然的“排污”管道，应时刻保持通畅。其临证治病强调在辨证论治的同时，患者要在生活上进行配合才能根治，纠正不良生活习惯，保持心情愉快，忌烟酒，多吃蔬菜水果，不吃烧烤油炸和油腻食物，忌食辛辣及热性食品和水果如辣椒、花椒、胡椒、葱、姜、蒜、鲫鱼、鲤鱼、荔枝、桂圆、芒果、榴莲等。

5 病案举隅

傅某，女，71岁，2019年12月10日初诊。反复咳嗽6个月。咳嗽发作时自服感冒药、止咳药和消炎药症状无明显缓解，2019年12月初于当地医院就诊，胸部X片示双肺下叶纹理增粗，炎性改变。诊断为支气管炎。输液治疗1周症状稍缓解。症见咳嗽、畏风，咽痒即咳，咳痰量多色白，晨起加重，痰粘稠、咽干伴头昏，大便干结难解、2～3日一行。舌红少津苔薄黄，脉细数。既往有胃溃疡病史。胸片检查示双肺下叶肺纹理增粗。中医诊断咳嗽（痰热蕴肺、腑气不通）。治以宣肺止咳，清热化痰，润肠通便。方用银翘半白汤、杏苏散合增液承气汤加减。药用金银花15g，连翘15g，蒲公英30g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，荆芥6g，防风6g，柴胡12g，黄芩12g，法半夏12g，蒲黄12g（后下），杏仁12g，紫苏叶12g（后下），桑叶12g，枳壳20g，枳实15g，玄参12g，麦冬12g，生地12g，桔梗12g，马勃12g（布包），蝉蜕6g，酒大黄10g（后下），芒硝10g（冲服），白鲜皮30g，苦参12g，前胡12g，紫菀12g，枇杷叶30g，射干12g，石斛20g，太子参15g，地榆30g，槐花30g，莱菔子30g，火麻仁30g，桃仁12g，当归6g。6剂，每日1剂，日3次服。2019年12月17日二诊，咳嗽、咯痰减少，咽痒好转，便秘改善，复查胸片炎性表现明显减轻，血常规示白细胞计数正常。上方去芒硝、防风、紫苏叶、蒲黄、紫菀、前胡，加竹茹12g、牛蒡子12g、川贝母（冲服）10g、鸡内金粉（冲服）6g，继续服药1周后咳嗽消失。