重症患者发生非典型低血糖3例的原因分析及护理对策

袁红娣，谢 俊，贺晓映，应航鹰

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

低血糖是糖尿病治疗中常见的并发症之一，尤其是重症疾病合并糖尿病病史较长的患者。低血糖症状被重症疾病的各种症状掩盖，在降糖治疗过程中，心慌、手抖、出汗、乏力、饥饿、四肢发冷等典型的交感神经兴奋性低血糖症状不明显，表现为非典型低血糖症状，如意识模糊或嗜睡、精神或行为异常、烦躁不安、言语障碍、心动过速，甚至昏迷等，有的仅以疾病本身症状加重为主要临床表现，起病隐匿，症状难以区别，导致延误治疗，影响疾病预后[1]。2016年9月至2018年7月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治3例重症疾病发生低血糖的患者，因低血糖症状不典型，未能早期识别，影响了对低血糖的早期处理，延长了住院时间，经过积极治疗，低血糖得以纠正，病情缓解、好转。现对3例重症患者发生非典型低血糖的原因进行分析，并提出护理对策，报告如下。

1 病例简介

病例1，女，68岁，因“扩张型心肌病”于2016年9月22日收治心内科病房。原有高血压史20年余，糖尿病史5年余，心房颤动史3年余，主诉胸闷3年余，加重伴下腹不适1个月，入院检查随机血糖10.5 mmol/L，食道心超提示左心增大，左心室收缩功能减退，考虑扩张型心肌病。入院当天即给予强心、利尿、扩张冠状动脉、降血糖、减少心肌耗氧等治疗，治疗7 d后症状好转，入院第8天行胃镜检查排除胃部疾病，胃镜检查回病房后2 h患者欲进食时突发气急、盗汗、面色苍白等症状，心电监护示心房颤动伴短串室性心动过速，立即予面罩吸氧8 L/min，血生化检查等。经2 h抢救后患者意识淡漠，转入昏迷，予气管插管，血生化示血糖1.06 mmol/L，末梢血糖1.9 mmol/L，立即予50%葡萄糖溶液20 ml静脉注射，10%葡萄糖溶液500 ml静脉缓慢滴注，患者意识转清，血糖监测显示血糖值5.3～10.2 mmol/L，无低血糖发生，心电监护无心律失常，病情缓解出院。

病例2，男，49岁，因“突发右侧肢体无力伴口齿含糊5 h，头颅CT提示左侧基底节区脑出血”于2017年3月15日收住神经外科。患者有糖尿病史10年余，高血压史2年，脑梗死史5个月，长期用胰岛素控制血糖，阿司匹林抗凝治疗。入院查体：嗜睡，口齿不清，格拉斯哥昏迷评分睁眼反应3分、言语反应2分、运动反应5分，双侧瞳孔等大等圆，右侧对光迟钝，四肢查体不配合，随机血糖13.2 mmol/L。入院后立即予止血，甘油果糖、甘露醇注射液脱水、降颅压，甲泼尼龙预防脑水肿，肠内营养支持，胰岛素泵调控血糖，维持水电解质平衡。该患者在治疗期间因全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)输入暂停、激素减量和发热降温护理，分别发生3次非典型症状低血糖，仅以嗜睡、出汗为主要症状，因未能及时识别，常规监测血糖时发现血糖为1.2 mmol/L,1.8 mmol/L,3.1 mmol/L。立即予50%葡萄糖溶液40 ml静脉注射，患者血糖上升，病情好转。

病例3,女，30岁，因“右下肢疼痛2月，左侧锁骨上窝淋巴结肿大1月”于2018年7月15日入院。病理示弥漫性大B细胞淋巴瘤伴多部位转移，诊断明确，于7月18日开始化疗，化疗方案为长春地辛+多柔比星+地塞米松。因激素化疗的使用，导致化疗期间血糖波动在12～28 mmol/L，予不规律多次追加胰岛素治疗。7月20日晨患者突发烦躁、出汗、打人、不配合治疗等异常行为，因未识别为低血糖，2 h后患者转入嗜睡状态，常规末梢血糖2.2 mmol/L，立即予50%葡萄糖溶液20 ml静脉注射，患者即转清醒、好转。

2 原因分析

2.1 专科思维影响了对低血糖的判断

3例均为危重患者，疾病的本身症状往往掩盖低血糖的症状，医护人员要提高对低血糖症状及体征的识别，切勿被专科思维影响了对疾病的判断。病例1患者的低血糖症状除气急、盗汗、面色苍白等症状外，心电监护显示心房颤动心律伴短串室性心动过速，医护人员常规判断是扩张型心肌病导致的心律失常，除给予面罩吸氧、心电监护、血压监测、血生化等，没有及时予床旁快速血糖监测，影响了对低血糖的识别及治疗。病例2患者因TPN停用、激素减量及降温护理，而胰岛素泵未减量或暂停，加之患者处于浅昏迷状态，无法得知自身主诉，出汗症状被认为是退热药所致，待常规监测床旁血糖时才发现患者低血糖，延迟了对低血糖的判断。病例3患者由于化疗胃纳差及胰岛素不规律追加，忽略了多次追加后尚有部分活性胰岛素的叠加作用，严重低血糖会引起精神、行为异常，而非出汗、心慌、手抖等典型低血糖症状，被误判为严重疾病导致的不配合治疗行为。

2.2 血糖监测意识不强

血糖监测是降糖过程中的必要手段，未进行血糖监测，发生不典型的低血糖及无症状性低血糖将无法识别。因此，对于重症患者，尤其是胰岛素治疗的患者，需按医嘱进行血糖监测，必要时强化监测，增加监测的频次，如每小时或2 h监测。当患者血糖异常，血糖波动、变化较大，血糖稳定却极度疲乏时，即刻测定血糖，及时发现低血糖，必要时行实时动态血糖监测。本组3例患者因未能及时监测血糖，导致低血糖发生时未能尽早识别。

3 护理对策

3.1 用药管理与护理

3.1.1胰岛素治疗的安全性指导

胰岛素是引起低血糖的高危药物，在胰岛素治疗中护士要考虑胰岛素与饮食的配合，不进食或者不使用TPN则停止使用胰岛素，当患者胃纳差则暂停或减少胰岛素的使用量，并积极做好医护及医患在饮食方面的沟通，以预防低血糖的发生。同时要意识到胰岛素的主要不良反应为低血糖，当患者病情发生变化时，护士要有意识地先行血糖监测，判断有无低血糖发生，尤其是既往多次发生低血糖的患者[2]。本组3例患者均使用胰岛素控制血糖，病例1为基础胰岛素使用，病例2为胰岛素泵强化治疗，病例3为根据血糖随时追加短效胰岛素皮下注射。护士尤其要关注胰岛素治疗与血糖监测的吻合度，病例1患者需关注空腹血糖及随后的禁食时长；病例2患者需加强三餐前后、睡前及凌晨2点至3点的多点血糖监测，必要时加测；病例3患者不能单一凭血糖数值追加胰岛素，要考虑多次追加胰岛素的叠加作用，强化监测，发现异常及时监测血糖。

3.1.2糖皮质激素的用药护理

糖皮质激素用于减轻颅脑损伤后的颅内炎症反应，改善脑水肿，抗肿瘤，但也可能引起多种不良反应，其中之一就是导致机体糖代谢紊乱，引起用药后4～8 h血糖升高[3-5]。因此，护士需了解血糖上升的时间，定时使用糖皮质激素，并交接定时用药的重要性及用药时间，以便于医生根据糖皮质激素使用时血糖上升时间调整胰岛素的用量，使胰岛素的作用时间和糖皮质激素的血糖上升时间相匹配；在治疗过程中做好交接班和医护的沟通工作，如遇糖皮质激素加量或减量，及时按医嘱调整胰岛素的用量，观察血糖变化规律，以避免突然发生血糖大幅度波动。

3.2 合理饮食保障

合理的饮食保障是防治低血糖的重要措施，尤其是非典型的低血糖患者。重症患者的饮食多种多样，有经口半流或流质饮食，有TPN，有肠内营养，护理人员应了解患者的饮食喜好，选择合理的饮食结构[6]，如经口半流饮食者优先选择面条、馄饨或水饺，尽量避免白米稀饭等血糖生成指数高的食物，宜少量多餐，定时定量。肠内营养者一般选用含膳食纤维的整蛋白制剂，或糖尿病专用肠内营养制剂，用营养泵缓慢匀速输入，避免血糖波动[2]。对于TPN使用者，建议用输液泵输入，以保障TPN的匀速输入。

3.3 设立低血糖预警机制

医护人员是否具有丰富的糖尿病理论知识和临床经验，决定其能否快速识别非典型低血糖[7]。设立低血糖预警机制，加强医护人员对低血糖的培训及考核，以多种形式进行培训，如低血糖临床案例分析、情景演练、小组工作坊等。制定床边血糖监测制度，定时监测血糖。同时做好患者及家属低血糖风险及识别的宣教工作，提高患者及家属血糖自我监测的知识及识别能力。

4 小结

重症患者合并非典型低血糖往往病情危重、复杂，可以通过不同途径影响人体的心、脑、肾、眼等器官，造成严重危害。低血糖症状及体征被疾病本身的其他症状掩盖，通常难以识别。加强血糖监测，设立低血糖预警机制，规范使用胰岛素，做好糖皮质激素的用药护理，合理饮食是预防及早期识别非典型低血糖的保障。