体外膜肺氧合技术联合急诊介入治疗急性心肌梗死伴心脏停搏3例分析

裘晟 蔡磊 王斌 金琦 鲍人未 洪军 丁亚辉 屈百鸣

体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）用于治疗危重心血管疾病在国外已有数十年经验，目前国内省级各大医院均配备该设备。从2016年1月至2019年12月，天台县人民医院应用ECMO治疗各类危重患者18例，取得了较好的治疗效果。现对ECMO治疗急性心肌梗死伴心脏停搏的3例患者的诊疗经验报道如下。

1 临床资料

例1 患者男，60岁。因“胸闷胸痛2 h伴晕厥1次”入院。血压60/40 mmHg。心电图示急性ST段抬高，高侧壁、前壁、后壁心肌梗死，到达导管室后心跳骤停，一边按压一边急诊冠状动脉造影示左主干闭塞，予急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，左主干植入3.5 mm×15 mm支架1枚（美国雅培，Everlink），TIMI血流3级。术中患者出现1次心室颤动，除颤恢复窦性心律，术后行ECMO VA模式（德国Maquet Cardiopulmonary GmbH，型号 Rotaflow）循环支持。次日患者恢复意识，但后出现脑梗死及多脏器衰竭，住院第12天撤离ECMO自动出院。

例2 患者男，54岁。因“胸闷气促3 d，加重12 h”入院。血压103/70 mmHg。心电图示急性ST段抬高，广泛前壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影时出现急性肺水肿，心脏停搏1次，予气管插管，胸外按压。前降支近段至开口植入3.5 mm×24 mm支架1枚（美国波士顿科学，Promus element），TIMI血流3级。术后转ICU，行ECMO VA模式循环支持9d。住院第33天好转出院。

例3 患者男，65岁。因“胸痛伴大汗淋漓1h”入院。血压80/60 mmHg。有外院PCI及开胸手术史。心电图示急性ST段抬高，高侧壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。急诊冠状动脉造影示前降支原支架近段全闭，植入支架3.5 mm×20 mm 1枚（美国波士顿科学，Promus element），TIMI血流3级。术后在导管室出现室性心动过速3次，电复律后恢复窦性心律，利多卡因（商品名：盐酸利多卡因注射液，安徽长江药业有限公司，国药准字H34020932）维持。到达ICU后反复室性心动过速，心室颤动，先后应用胺碘酮针[商品名：可达龙，赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180044]、艾司洛尔针（商品名：爱络，山东齐鲁制药有限公司，国药准字H19991059）无效，反复电除颤20余次，后行ECMO VA模式治疗4d。住院第21天好转出院。

2 讨论

急性心肌梗死的发生率近年来快速增长[1]，2013年开始，农村地区的急性心肌梗死病死率大幅超过城市[2]，为了改善这一情况，我省实施“双下沉两提升”的卫生政策，天台县人民医院受到浙江省人民医院的对点支援，目前本院能独立开展急诊PCI，每年冠状动脉造影1 000余例，急诊PCI超过100例。而ECMO作为一种成人心肺支持装置，在高危的PCI中应用明显增多。

本文3例患者均为本院病例，男性，年龄54～65岁；既往均有高血压和吸烟史，无糖尿病史，3例患者均行急诊PCI治疗，有心脏停搏史，术后血液动力学不稳定,采用ECMO VA模式治疗。2例为切开法，1例为超声定位下穿刺。ECMO置管所用时间18～60 min。ECMO分为静脉-动脉（VA）型，静脉-静脉（VV）型，静脉-动脉-静脉（VA-V）型和静脉-静脉-动脉（VV-A）型[3]。目前 PCI中最常用的是VA型，用于常规治疗效果不好的心源性休克或心跳骤停患者。在ECMO心肺支持下，静脉血得以分流，使心肌得到休息，离心泵将氧合的血液注入体内，维持了一定的血压，增加氧合血液对心肌细胞和全身器官的灌注，从而提高了急性心肌梗死患者的生存率。ECMO治疗急性心肌梗死一般分为预防性和挽救性两种。本文3例均属于挽救性。但是采用ECMO VA后心脏的后负荷增加，例1患者左主干急性闭塞引起的大面积心肌梗死，出现泵衰竭，单用ECMO VA模式未能纠正心脏衰竭，出现了脑梗死、肾功能衰竭、肝功能衰竭等并发症，如果能同时行主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）术[4]，或许能改善患者的预后。

熟练掌握ECMO的适应证及禁忌证，加上严密精心的护理，可减少ECMO的严重并发症[5]，联合急诊PCI技术，可降低急性心肌梗死的病死率，挽救危重心血管患者的生命，此项技术在县级医院完全可以开展并进一步推广。