血管内介入栓塞术对颅内动脉瘤的临床效果

赵俊涛

(荥阳市人民医院 神经外科，河南 郑州 450100)

颅内动脉瘤可导致自发性蛛网膜下腔出血，及时预防动脉瘤破裂出血对改善预后至关重要[1]。随着介入材料的更新，血管内介入栓塞术已成为治疗颅内动脉瘤的首选方法，但受载瘤动脉、病灶大小、位置等因素影响，围手术期并发症发生率仍较高。本研究分析血管内介入栓塞术对颅内动脉瘤的临床效果，为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2018年9月荥阳市人民医院收治的71例接受血管内介入栓塞术治疗的颅内动脉瘤患者。其中，女34例，男37例；年龄50～82岁，平均(73.06±4.38)岁；动脉瘤瘤颈宽度2.0～7.0 mm，平均(4.73±1.29)mm；长径3.0～12.0 mm，平均(6.52±1.70)mm；Hunt-Hess分级Ⅰ级41例，Ⅱ级25例，Ⅲ级5例；破裂出血动脉瘤37例，未破裂动脉瘤28例，二次出血动脉瘤6例；全脑血管数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)提示动脉瘤位于眼动脉1例，前交通动脉34例，大脑中动脉10例，后交通动脉23例，椎动脉2例，基底动脉1例。

1.2 手术过程急诊入院者术前绝对卧床，接受甘露醇、尼莫地平注射液等对症治疗。行DSA检查，掌握动脉瘤形状、位置、大小、与载瘤动脉的关系等。以Seldinger法穿刺右股动脉，安置6～8 F导鞘，于颈内动脉岩段或椎动脉颈段水平置入指引导管，将微导丝导引头端预弯塑形微导管于动脉瘤腔近1/3处，微导管到位后实施全身肝素化处理，根据DSA检查掌握的动脉瘤颈与瘤体比值选取支架辅助栓塞、球囊辅助栓塞或单纯弹簧圈栓塞动脉瘤。对支架辅助栓塞者根据情况选用支架先释放技术或支架半释放技术，支架释放前静脉注射替罗非班抑制血小板聚集。对球囊辅助栓塞者每次释放弹簧圈前先松瘪球囊，造影明确弹簧圈稳定后再释放。对单纯弹簧圈栓塞者由大到小依次填入弹簧圈，每填入1个均造影明确弹簧圈在载瘤动脉与动脉瘤腔内且无异常后再解脱。整个操作过程中静脉微量泵注尼莫地平，给予血压明显偏高者应用硝普钠，控制收缩压为(100.0±10.0)mm Hg。麻醉复苏后送入ICU，继续静脉微量泵注尼莫地平，对支架辅助栓塞者给予36 h替罗非班维持治疗，出院后口服≥3个月氯吡格雷(每日1次，每次75 mg)，拔除鞘管后予以低分子肝素抗凝3 d。

1.3 观察指标(1)手术效果。(2)围手术期并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。手术效果、围手术期并发症以频数和率(%)表示。

2 结果

2.1 手术效果71例患者，1例(1.41%)治疗失败，成功栓塞治疗76个囊形动脉瘤，其中64例(90.14%)患者68个动脉瘤被完全栓塞，6例(8.45%)患者的8个动脉瘤被部分栓塞。

2.2 围手术期并发症术中发生血管痉挛10例(14.08%)，均为发病后3 d实施手术患者，其中1例(1.41%)左大脑前A1段动脉瘤患者血管严重痉挛与屈曲，导致微导管难以到位而治疗失败。术中发生血管栓塞3例(4.23%)，指引导管到位实施造影，先快速致密填塞动脉瘤，并经微导管实施机械碎栓和尿激酶动脉内接触溶栓，复查造影后血管开通良好。术中动脉瘤破裂4例(5.63%)，均快速实施动脉瘤填塞，造影检查无外溢发生，术后CT检查提示出血量增多，实施腰穿脑脊液置换后恢复良好。术中造影发现1例(1.41%)右大脑中动脉上干M2段闭塞，予以机械碎栓和尿激酶动脉内接触溶栓，血管部分再通，麻醉复苏后左肢少动，右肢见活动。

3 讨论

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最常见的一种并发症[2]。在本研究中，1例患者因血管严重痉挛导致微导管难以到位而死亡，可见血管痉挛是影响预后的重要因素。关于脑血管痉挛的预防及处理，结合本研究有如下体会：尼莫地平有预防脑血管痉挛的作用，术中泵入尼莫地平有助于减少脑血管痉挛的发生；血管内操作如导管、导丝置入等可刺激血管诱发痉挛，故提高手术熟练度，避免反复刺激，有助于降低脑血管痉挛发生率；避免血管痉挛发生的高峰期，选择介入手术干预时机；当发生影响介入操作的痉挛时，停止操作8 min左右或直接经导管注入罂粟碱、尼莫地平可控制由操作刺激导致的痉挛。

血管内介入栓塞术中发生血管栓塞的最常见原因是介入操作引发的栓子脱落[3]。既往研究认为，前交通动脉与大脑中动脉瘤患者易发生血管栓塞[4]。在本研究中，发生血管栓塞的比例为4.23%，3例患者病变位置均为前交通动脉，经快速致密填塞、微导管实施机械碎栓、尿激酶动脉内接触溶栓处理后实现再通。预防栓塞的发生常采用充分抗凝、肝素化策略。动脉瘤破裂多发生于弹簧圈填塞或置入导管导丝时[5]。本研究4例(5.63%)动脉瘤破裂患者经逆转抗凝、弹簧圈填塞、术后脑脊液置换等处理后恢复良好。

综上所述，血管内介入栓塞术是治疗颅内动脉瘤的有效方法，但存在发生脑血管痉挛、血管栓塞、动脉瘤破裂等并发症的风险。术中泵入尼莫地平，提高熟练度与技巧及选取合适介入干预时机等能预防并发症的发生。