急性ST 段抬高型心肌梗死行血栓抽吸的相关研究进展

董海萌 于波

作者单位：150001 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科

对于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者来说，行直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是一种即刻恢复病变部位血流灌注的有效治疗方法［1］。然而，直接PCI的一个最主要的限制性是其可能会导致血管远端血栓栓塞并且不能够恢复微血管水平的血流。在支架置入前应用手动血栓抽吸将病变部位的血栓移除，将会减少远端闭塞的发生并提高患者微血管的灌注。既往研究都认为，在直接PCI的过程中血栓抽吸能够有效地减少STEMI患者，尤其是斑块负荷较重患者的远端栓塞发生率并改善微血管的灌注［2-8］。一项单中心的TAPAS研究［3］表明，在1年的随访过程中，常规的血栓抽吸能够明显降低患者的长期死亡率。然而，最近关于血栓抽吸的观点被两个多中心的研究（TASTE研究、TOTAL研究）所质疑，在这两项研究中并未显现出在直接PCI的过程中行血栓抽吸的优势［9-17］，与此同时，TOTAL研究认为在直接PCI过程中常规的血栓抽吸会增加随访1年卒中风险［11，18-19］。这些研究都认为血栓抽吸并无益处，这与之前的研究结果恰恰相反［8，20］。由于研究结果存在巨大争议，最近的临床指南，已将常规血栓抽吸的建议从Ⅱa级逐步降低至Ⅲ级［21］。

尽管在球囊血管成形术或支架置入术前常规的使用血栓抽吸已经是Ⅲ类建议［22-23］，但在直接PCI过程中，血栓抽吸可能仍然是临床医师所选择的有效治疗策略［7，24］。心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血栓可分为6级：0级为无血栓，Ⅰ级为管腔显影模糊，Ⅱ级为明确的血栓形成但其小于血管直径的1/2，Ⅲ级为明确的血栓大于血管直径的1/2但小于2倍血管直径，Ⅳ级为明确的血栓大于2倍血管直径，Ⅴ级为全堵塞病变。《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》［25］将TIMI血栓分级在Ⅲ～Ⅴ级的患者认为血栓负荷较重、TIMI血流分级0～Ⅰ级、血管直径或供血范围较大、支架内血栓形成以及含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者作为血栓抽吸适应证。

1 血栓抽吸在直接PCI 中的积极作用及临床证据

在直接PCI过程中，介入医师认为对于血栓负荷较大的STEMI患者可以应用手动血栓抽吸进行治疗。理论上，如果操作者技术娴熟，血栓抽吸在一定程度上会减少远端栓塞，改善患者微循环灌注并且避免病变部位下游出现与栓塞相关的心肌灌注损伤等并发症［26］。

1.1 血栓抽吸与降低死亡风险和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）的发生有关

为了评估在直接PCI过程中血栓抽吸治疗是否优于传统治疗方法，一项单中心随机研究（TAPAS）［3］纳入了1071例STEMI患者，发现接受血栓抽吸患者MACE的发生率有下降趋势，在30 d的随访过程中，接受血栓抽吸的STEMI患者与直接PCI的患者相比存在边缘生存获益，即血栓抽吸组与直接PCI组相比：死亡率分别为2.1%和4.0%［风险比（RR）0.52，95%可信区间（CI）0.26～1.07，P=0.07］，再次心肌梗死发生率分别为0.8%和1.9%（RR 0.40，95%CI 0.13～1.27，P=0.11），靶血管再次血运重建（target vessel revascularization，TVR）发生率分别为4.5%和5.8%（RR 0.77，95%CI 0.46～1.30，P=0.34），30 d内MACE发生率分别为6.8%和9.4%（RR 0.72，95%CI 0.48～1.02，P=0.12）。患者死亡率及30 d内MACE发生率均与心肌呈色分级（myocardial blush grades，MBG）、抬高ST段的回落以及ST段的偏差显著相关（P＜0.001）。TAPAS研究的1年随访过程进一步说明在梗死动脉支架置入术前进行血栓抽吸与直接PCI相比会显著改善患者的临床预后［3］。

1.2 血栓抽吸与降低死亡和MACE的发生有关

在包含了5534例患者的25项临床研究的Meta分析中，Kumbhani等［7］认为手动血栓抽吸而不是机械血栓抽吸与传统的PCI相比能够明显降低6～12个月随访过程中MACE、全因死亡、再发心肌梗死以及TVR的发生率。

1.3 血栓抽吸可以避免微血管阻塞并改善TIMI血流分级

单中心的EXPIRA研究［26］通过使用对比增强磁共振成像对STEMI患者行手动血栓抽吸后心肌灌注和梗死面积进行评估。结果显示，血栓抽吸组与非血栓抽吸组患者术后MBG≥2级的发生率分别为89%和59%；ST段回落＞70%的发生率分别为84%和40%。这说明血栓抽吸组与非血栓抽吸组患者相比，其术后MBG≥2级及ST段回落＞70%的发生率更高（P=0.0001）。在3个月时， 血栓抽吸组中检测到最终梗死面积有所减少，而非血栓抽吸组无变化；在9个月时，血栓抽吸组较非血栓抽吸组MBG≥2级和ST段回落＞70%的比例更高。血栓抽吸可以预防血栓栓塞，保护微血管完整性并减少梗死面积。

1.4 血栓抽吸可以减轻左心室重构并降低心肌梗死后心绞痛的发生率

Zia等［27］报道在直接PCI过程中血栓抽吸治疗与减少心肌水肿、心肌出血、左心室重构及STEMI患者心肌梗死后微血管梗死的发生有关。此外，De Luca等［28］发现，尽管MACE的累积发生率在直接PCI组和血栓抽吸组是相似的（10.5%比 8.6%），但在6个月随访过程中应用血栓抽吸治疗的患者其左心室重构发生率较低。Lee等［29］也表明与直接PCI相比，在药物洗脱支架置入术前血栓抽吸能够降低急性心肌梗死患者术后1年的心绞痛发生率（血栓抽吸组13.0%，直接PCI组22.0%，P=0.04），这将会减少患者反复入院的次数，提高心肌梗死患者的生活质量。

1.5 血栓抽吸与PCI术安全性和有效性相关

Liu等［30］认为血栓抽吸联合急性恢复期冠状动脉内应用替罗非班的疗效和耐受性均较好。此外，Geng等［31］也发现对冠状动脉造影显示斑块负荷较重的STEMI患者行血栓抽吸术后，应用替罗非班是安全有效的并且不会增加出血、MACE等并发症的发生率。Fernández-Rodríguez等［32］发现应用血栓抽吸会明显提高手术的成功率、减少每个病变的支架数量、缩短支架长度等。血栓抽吸组与直接PCI组患者比较，造影成功率更高（78.8%比68.0%，P=0.015），最终冠状动脉血流灌注更好（TIMI血流Ⅲ级：85.9%比78.3%，P=0.04）。此外，与直接PCI组相比，血栓抽吸组患者直接支架置入率更高（58.7%比45.5%，P=0.009），支架置入的数量更少［（1.3±0.67）枚比（1.5±0.84）枚，P=0.009］，并且所需置入的支架更短［（24.1±11.8）mm比 （26.9±15.7）mm，P=0.038］。

2 临床研究并未显示出血栓抽吸治疗在直接PCI 过程中的益处

尽管以上所提到的临床研究都支持在直接PCI过程中应进行血栓抽吸治疗，但在以下几项大样本量的临床研究中未证实在直接PCI过程中常规行血栓抽吸的安全性及有效性［11，13，17，33-34］。

2.1 血栓抽吸并不会减少全因死亡率和MACE发生率

TASTE研究［9］为一项多中心、前瞻性的随机对照临床试验，纳入7244例STEMI患者，在30 d随访过程中，血栓抽吸组患者的全因死亡率为2.8%，而单独PCI组为3.0%（HR 0.94，95%CI 0.72～1.22，P=0.63）；由于再发心肌梗死而需反复入院的患者在血栓抽吸组为0.5%，单独PCI组为0.9%（HR 0.61， 95%CI 0.34～1.07，P=0.09）；TVR发生率在两组比较，差异无统计学意义；出院/住院期间的卒中或神经系统并发症、心脏破裂或心脏压塞、心力衰竭及左心室功能障碍的发生率两组比较，差异均无统计学意义。随访1年后，患者的全因死亡率在血栓抽吸组和单独PCI组分别为5.3%和5.6%（HR 0.94，95%CI 0.78～1.15，P=0.57）；由于心肌梗死需要再入院治疗的发生率在血栓抽吸组和单独PCI组分别为2.7%和2.7%（HR 0.97，95%CI 0.73～1.28，P=0.81）；因此，两组总体事件发生率比较，差异无统计学意义［10，35］。 Olivecrona等［36］表明，血栓抽吸组和直接PCI组在心血管死亡、心原性休克、因心肌梗死再住院治疗以及心力衰竭住院治疗发生率比较，差异均无统计学意义，30 d以及180 d的随访中发现两组卒中发生率比较，差异均无统计学意义。

TOTAL研究同样为一项随机临床研究［11，17］，纳入超过10 000例患者，该项研究结果与TASTE的结果是相似的，认为常规血栓抽吸并未降低180 d内以及1年随访中的MACE、心血管死亡、再发心肌梗死、心原性休克、TVR、和美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅳ级心力衰竭的风险。

尽管目前的数据可能与对照性的临床试验结果有所不同，但Hachinohe等［37］也发现血栓抽吸组和直接PCI组12个月MACE（心原性死亡、TVR及支架内血栓形成）发生率比较，差异无统计学意义。最近，Sirker等［38］分析了一个来自大型STEMI注册研究的数据（该研究纳入了98 176例患者），显示在30 d和1年后血栓抽吸组（38 948例）和非血栓抽吸组（59 288例）患者的死亡率比较，差异无统计学意义；且在1年随访中，亚组分析了在机械性血栓抽吸组的死亡率甚至比非血栓抽吸组更高。

2.2 血栓抽吸未改善患者PCI术后的TIMI血流分级和微循环灌注情况

Hoole等［39］对STEMI患者行直接PCI术后微循环阻力等指标进行连续测量以评估血栓抽吸对微血管功能的影响。研究结果表明，在维持STEMI患者微循环完整性方面血栓抽吸似乎并不优于球囊扩张，而微循环功能无明显障碍的STEMI患者可能更容易受到由于血栓抽吸所造成的急性医源性微循环损伤的影响。最近，Sharma等［18］进行了一项TOTAL研究的亚组分析发现，与单独PCI相比，PCI过程中常规的血栓抽吸不会改善患者PCI术后的TIMI血流分级和微循环灌注（应用MBG进行评估）。

2.3 血栓抽吸未增加心肌再灌注的面积

TROFI研究［40］是一项应用光学频域成像的方法来评估STEMI患者血栓抽吸对冠状动脉血流影响的一项研究，主要终点是患者术后的最小血流面积。光学频域成像结果显示，血栓抽吸组与单独PCI组支架面积［（7.62±2.23）mm²比（7.05±2.12）mm²，P=0.14］、最小血流面积［（7.08±2.14）mm²比（6.51±1.99）mm²，P=0.12］比较，差异均无统计学意义。以上数据表明，血栓抽吸并未改善冠状动脉血流的面积及支架面积。 此外，TROFI研究数据也显示，血栓抽吸组和PCI组患者心原性死亡、再发心肌梗死、全因死亡、卒中以及明确支架内血栓形成的发生率比较，差异均无统计学意义［40-41］。

2.4 血栓抽吸未降低全因死亡率和MACE发生率，还可能会增加卒中风险

TOTAL研究显示出患者卒中发生似乎与血栓抽吸相关［9，11，17，19］。30 d随访，血栓抽吸组和单独PCI组患者卒中发生率分别为0.7%和0.3%（HR 2.06，95%CI 1.13～3.75，P=0.02）。更重要的是，这种趋势在更长时间随访过程中也同样存在：180 d随访中，血栓抽吸组卒中发生率为15%，单独PCI组为0.5%（HR 2.08，95%CI 1.29～3.35，P=0.002）；1年随访中，血栓抽吸组卒中发生率为1.2%，单独PCI组为0.7%（HR 1.66，95%CI 1.10～2.51，P=0.015）。

一项包含26个随机对照试验的Meta分析，纳入了11 780例患者（5869例进行血栓抽吸，5911例单独行PCI术），结果显示在12～24个月随访过程中，两组患者死亡率、再发心肌梗死以及TVR发生率比较，差异均无统计学意义［42］。 在另一项包含73篇文献的Meta分析中（20项试验纳入了21 660例患者），El Dib等［43］发现，血栓抽吸与患者死亡率下降轻微相关，但卒中发生率在血栓抽吸组和单独PCI组分别为3.9%和4.4%（RR 0.89，95%CI 0.78～1.01，P=0.08），再发心肌梗死的发生率在血栓抽吸组和单独PCI组分别为2.2%和2.4%（RR 0.94，95%CI 0.79～1.12，P=0.49）。进一步强调了PCI术前血栓抽吸不应作为常规治疗策略。另外两项Meta分析，一项包含25个随机对照试验纳入了21 708例患者（10 829例进行血栓抽吸，10 902例进行单独PCI）［44］，一项包含17个随机对照试验纳入了20 960例患者（10 526例行血栓抽吸，10 434例行单独PCI）［45］，同样发现与传统PCI相比，常规血栓抽吸并未降低全因死亡率及MACE发生率。此外，这些研究也显示出血栓抽吸能够增加患者卒中风险。

3 血栓抽吸在血栓负荷较大患者中的研究与应用

到目前为止，在血栓负荷较大的STEMI患者中仍未明确血栓抽吸是否存在优势，且临床上仍然缺乏对血栓负荷较明显的患者是否进行血栓抽吸的随机对照研究。TAPAS、TOTAL及TASTE的荟萃分析表明，高血栓负荷亚组（TIMI血栓负荷分级≥Ⅲ级）中进行血栓抽吸相比于不进行血栓抽吸的患者，其30 d因心血管原因死亡率明显减少（2.5%比3.1%，HR 0.80，95%CI 0.65～0.98，P=0.03），而卒中和短暂性脑缺血发作的发生率却有所增加（0.9%比0.56%，HR 1.56，95%CI 1.02～2.42，P=0.04）［46］。对TOTAL研究中高血栓负荷（TIMI血栓负荷分级≥Ⅲ级）患者进行亚组分析显示，进行血栓抽吸的患者与未进行血栓抽吸的患者相比，1年主要终点事件（包括心血管死亡、心肌梗死、心原性休克或心力衰竭，8.1%比8.3%，HR 0.97，95%CI 0.84～1.13，P=0.72）和心血管死亡率（3.7%比4.1%，HR 0.88，95%CI 0.72～1.09，P=0.25）未见明显差异；而30 d卒中发生率却明显增加 （0.7%比0.4%，HR 1.90，95%CI 1.04～3.48，P=0.03），这与之前的研究结果是一致的，研究显示高血栓负荷是患者死亡的独立预测因素（HR 1.78，95%CI 1.05～3.01）［47］。由于该两项研究都是亚组分析，得出的结论也并不一致，因而对高血栓负荷患者是否进行血栓抽吸的获益证据尚不充分，还需大量的随机对照研究来验证该问题。

临床上已知缺血时间是影响再灌注治疗效果的决定性因素。Sim等［48］分析了5641例进行直接PCI的STEMI患者，结果显示，进行血栓抽吸组（1245例）与未进行抽吸组（4396例）的患者相比，其全因死亡率和MACE（死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建或冠状动脉旁路移植术）发生率比较，差异均无统计学意义。对总缺血时间进行分析，结果显示，总缺血时间在4～6 h内患者进行血栓抽吸治疗可减少1年死亡风险（HR0.53，95%CI 0.24～1.19，P=0.01）和MACE发生风险（HR 0.28，95%CI 0.12～0.66，P=0.01）；而总缺血时间＜4 h或在6～12 h时，血栓抽吸治疗并未改善临床预后。一项包含了4254例患者的回顾性研究显示，无论在缺血时间＜3 h 组、3～6 h组还是＞6 h组，相比常规直接PCI，进行血栓抽吸未能减少患者的全因死亡率（OR 1.25，95%CI 0.64～2.45，P=0.51；OR 0.88，95%CI 0.38～2.04，P=0.77；OR 1.93，95%CI 0.85～4.37，P=0.12），且发现在缺血时间＞6 h组的患者中，MACE发生风险会明显升高（OR 2.42，95%CI 1.16～5.04，P=0.02）［49］。因此，目前还未能确定对总缺血时间多长的患者进行血栓抽吸能够获益最大。

4 结论

总之，关于STEMI患者在直接PCI过程中常规行手动血栓抽吸的疗效饱受争议，但手动血栓抽吸在某些情况下仍然是介入医师常用的治疗策略，特别是在处理新鲜的血栓和血栓负荷较高的血栓时。临床上应建立血栓抽吸及延迟支架置入的标准以帮助介入医师选择有效的治疗措施，提高患者的生存率。