股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折48例临床分析

宋根套

河南宝丰县人民医院骨二科 宝丰 467400

股骨粗隆间骨折好发于老年人群，其中90%患者的年龄在65岁以上，具有高发病率、高致残率及高病死率三大特点，故应尽早实施手术[1]。收集2016-10—2018-10间在我院接受股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术的48例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的临床资料，进行回顾性分析，以探讨PFNA内固定术的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料本组48例患者均为单侧闭合性骨折，并经X线摄片检查确诊。骨密度测试SD≥2.5。骨折至手术时间1～4 d，平均2.42 d。参照Tronzo-Evans分类法[2]，Ⅱ型27例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。男31例，女17例；年龄63～85岁，平均75.24岁。跌倒伤31例，撞击伤15例，坠落伤2例。患者均签署知情同意书。排除凝血功能障碍、恶性肿瘤、陈旧性骨折、神经系统疾病和运动功能障碍等患者。

1.2方法[3]全麻，平卧于骨科牵引床上，C型臂X线机下行闭合牵引复位，常规消毒、铺巾。于大粗隆顶端上5 ～10 cm向近端做5 cm切口，逐层切开、分离至大粗隆顶端。将导针打入髓腔、扩髓，沿导针植入PFNA主钉于关节面下5 mm处。导向器引导置入螺旋刀片后锁定,安装远端锁定螺钉。冲洗创面，缝闭切口。术后预防性应用抗生素3～5 d，继续控制并存疾病及抗骨质疏松治疗。指导患者早期进行患肢功能锻炼。

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、术中出血量、术后住院期间并发症发生率。(2)术后随访12个月，期间下床负重时间、骨折愈合时间及内固定松动、断裂等并发症。(3)末次随访，依据Harris评分标准[4]评价髋关节功能优良率，满分100分。优：>90分；良：70～89分；差：<70分。

2 结果

本组手术时间(56.26±4.24)min，术中出血量(145.24±22.24)mL。术后发生切口血清肿、下肢深静脉血栓形成及肺部感染各1例，并发症发生率为6.25%，均经对症处理后痊愈。住院时间(14.46±1.12)d。术后随访12个月，下床负重时间(2.28±0.68)个月，骨折愈合时间(3.66±0.46)个月。其间未发生内固定松动或断裂、髋内翻及骨折畸形愈合等其他并发症。末次随访，依据Harris评分标准，优良率为95.83(46/48)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折发生后，患者可出现粗隆区肿胀、疼痛、瘀斑和下肢不能活动。主要体征为粗隆区压痛，下肢外旋畸形可达90°，明显轴向叩击痛，以及下肢缩短。X线摄片可明确诊断、进行分型和观察移位情况。由于患者大多为合并骨质疏松性的老年人，非手术治疗需长时间卧床，并发症发生率和病死率高，故多主张对无禁忌证的患者尽可能早期手术治疗[5]，以达到解剖复位、恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症的目的。内固定手术是临床最常用的手术方式。

临床上内固定的方法很多，如动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉、股骨近端解剖型锁定钢板，以及PFNA内固定术等。其中DHS和PFNA为临床最常用的内固定术式。DHS是最常用的髓外固定术式，其优势为：(1)依据髋关节生物力学特点进行设计，钢板近端套筒与钢板连接方式抗弯能力和固定力强，稳定性好，对骨折端具有滑动加压双重功能，有利于发挥抗剪切应力，髋内翻畸形的概率较低。(2)应用时间较长、技术成熟，加之骨折段显露好，DHS滑动钉与DHS钢板的连接灵活，可大范围进行调整，故手术操作较简易。但其主要的不足有：(1)对粉碎性不稳定粗隆骨折的疗效欠佳，尤其对伴有骨质疏松的老年患者，髋螺钉把持骨质较少，有一定失败率[6]。(2)手术切口大，术中出血较多，尤其是无有效的内侧支撑，难以对抗扭转力，易发生切割股骨头及再次骨折等严重并发症[7]。PFNA系髓内固定术式，髓腔内的主钉能够分散髋部承受的应力，更符合生物力学要求，其主要优势为：(1)主钉为空心设计，创伤小、对软组织的损伤少，有利于减少出血量、缩短手术时间和降低并发症的发生率[8]。(2)螺旋刀片和主钉间的特殊设计具有良好的抗旋能力和支撑效果，主钉的稳定性好，可最大程度减少主钉切割和髋内翻发生的概率，有利于患者早期进行功能锻炼。(3)打入股骨颈内的螺旋刀片旋转力较高，可通过挤压方式夯实邻近松质骨，加强了刀片的锚合力，固定牢靠，尤其适用于老年骨质疏松性不稳定型粗隆间骨折。

本组患者的平均手术时间不足60 min，术中出血量仅有150 mL左右，住院期间的并发症发生率为6.25%，均经对症处理后痊愈，住院时间均未超过15 d。术后随访12个月，下床负重时间(2.28±0.68)个月，骨折愈合时间(3.66±0.46)个月。其间未发生内固定松动或断裂、髋内翻及骨折畸形愈合等其他并发症。末次随访，依据Harris评分标准，优良率为95.83%。亦显示了PFNA内固定术的优越性。

近年来，人工髋关节置换术亦广泛应用于治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，并取得了理想的效果。可根据患者的条件、医院的设备及术者的经验，权衡利弊，个体化进行选择，使患者获得最大受益。