调任通督针法治疗多囊卵巢综合征不孕症临床思路与方法探析

吴家满 卓缘圆 叶杨阳 黄小乐 杨卓欣 宁 艳

1.南方医科大学附属深圳妇幼保健院中医科，广东深圳 518028；2.深圳市中医院针灸科，广东深圳 518033；3.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405

多囊卵巢综合征（PCOS）于1935 年由Stein 和Leventhal 首次对其进行报道[1]，是影响育龄女性生殖内分泌的常见疾患。我国患病率在6%～15%，有时甚至高达20%[2]，是以高雄激素血症（HA）和胰岛素抵抗（IR）以及代偿性高胰岛素血症（HI）为特征的生殖内分泌代谢紊乱综合征。PCOS 临床表现为月经紊乱，伴有持续性排卵障碍以及卵巢多卵泡改变，其所导致的不孕问题在无排卵性不孕中的占比为75%[3]，已然成为世界生殖医学领域的主要研究方向。针刺治疗PCOS 临床疗效和作用机制已被多项研究证实，即通过调控激素水平、改善机体代谢、增加排卵率等途径来实现[4]。本文将探讨以调任通督法为理论指导、针灸为手段，治疗PCOS 的临证思维，兹探析如下：

1 中医学对PCOS 的认识

PCOS 属西医病名，中医古籍文献尚未发现相应病名。基于其主要临床表现，可以隶属于“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。《黄帝内经》首见闭经描述，称其为“女子不月”“月事不来”。《素问·上古天真论》言“肾气盛，天癸至，任通冲盛，月事以时下，故有子”。此为妇人受孕之机制，不孕最早记载亦见于《内经》。隋代巢元方《诸病源候论》中提出“月水不利无子”“月水不通无子”“结积无子”等病因病机。根据古今文献挖掘，PCOS 多由先天禀赋不足、后天饮食失调、情志失畅等诸多病源所致[5]。PCOS 先天不足的基本病因病机为肾虚，主要致病因素为痰湿，痰湿影响肾-天癸-冲任-胞宫轴功能乃PCOS 发病的首因。临证上主要是通过肾气不足及痰湿来论治。痰湿闭阻胞宫，导致经行不畅。《竹林女科证治》中指出“形肥饮食过多，而过期经行者，此湿痰壅滞，躯脂逼迫也”和“形肥经少，此痰凝经隧也”。《名室秘录》提到：“痰气盛者，必肥妇也……难以受精。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“不孕之故伤任冲，痰饮脂膜病子宫。”都提出痰湿闭阻胞宫，导致不能摄精成孕。罗颂平[6]认为肾精不足，元阴亏虚，可使冲任失养，无以下注胞宫，引起月经后期、闭经等，阴损及阳同样可影响整个机体代谢能力，导致排卵障碍。《傅青主女科·调经》中认为“经水出诸肾”。明确肾阴为月经的重要物质基础。《医学正传》提出“月经全借肾水施化，肾水既乏，经血日益干涸”。如果肾水不足，冲任脉失于濡养，可致月经后期或闭经。《校注妇人良方》云：“有肾虚精弱，不能融育成胎者。”提出肾虚精弱可致不孕。

由此可见，中医学认为，脾胃受损，聚湿生痰，痰湿下注胞宫又或先天禀赋异常，癸水不足，天癸乏源，以及肾虚精亏、冲任不足是PCOS 的根本所在，督任冲三脉元气损耗，督阳不振，任不通冲不盛导致PCOS基本病机。

2 任督二脉损伤病致PCOS

李中梓《医宗必读》中提出“先天之本在肾”，强调：肾藏精生髓，上通于脑，下泌天癸，冲任之本，系胞之处，月经之本，主生长发育，主生殖，为水火之脏，是为生命之源，先天之本。《难经二十难》中指出，督、任、冲三脉同源，皆源于“胞中”先天精气。“任脉起于中极之下，以上毛际，上关元，至咽喉，别络唇口”[7]，统司男女“天癸”，主宰人体阴阳之气化，任脉脉气耗损，致女子“地道不通,故形坏而无子”。而“督脉起于下极之俞，并于脊里，上至风府入属脑”[8]，因此可见任督二脉是一个联系人体肾-天癸-冲任-胞宫轴的桥梁。任、督二脉为肾所司，均起于胞中；任脉行于身前，为诸阴经之海，阴津精血皆灌注于任脉，而上通于脑；督脉行于身后，为诸阳经之会，主气亦主阳，循脊髓入脑。《素问骨空论》中提出，任、督二脉同生殖、发育的关系紧密，《奇经八脉考》“其脉起于肾下胞中，至于少腹，乃下行于腰，横骨围之中央”[9]；文中提到的“胞中”位于人体少腹部内，其位置大约于两肾之下到少腹横骨中央，乃男女藏精气之所，相当于现代医学中生殖系统及其内分泌腺；王冰有云“胞中者，谓男女丹田之通称也，在女子为女子胞，在男子即精宫”[10]；冲、任、督在妇女生理、病理上相配相资，构成中医妇科理论的核心部分[11]。冲、任、督、带对女子月经、生殖、泌乳等生理功能的调节作用，现代医学认为与神经-内分泌系统相关[12]。有学者提出经络中枢理论，认为人体任脉系统是由内胚叶的肠管系组成，督脉系统是由神经系统及皮肤的外胚叶组成。丘脑下部-脑下垂体系统支配的自主神经系统乃人体五脏六腑之所属，认为是任、督二脉的上极，亦属于经络中枢系统范畴[13]。当任、督二脉失常可引起人体阴阳平衡失调，气机逆乱，痰瘀内生，导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失常，是PCOS 发病主要原因[14]，同时任、督二脉与PCOS 两者相互影响，互为因果，最后形神俱病。因此，任督二脉的生理功能与PCOS 病因病机有着密切的关联。

3 调任通督针法选穴与任督二脉循行的联系

中医学认为，先天肾虚精亏、后天饮食失制、冲任不足等都是PCOS 的致病因素。PCOS 的病变部位虽与五脏有关，但主要在肾、脾、肝三脏，更重要的体现在肾-天癸-冲任-胞宫轴上。根据古代文献的记载，可见任、督脉二脉的循行路径和肝、脾（胃）、肾三脏密切相关[15]。任脉的循行分布，在《黄帝内经》中有记载，《素问·骨空论》：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐循面入目。”[7]任脉络脉的记载，则见于《灵枢经脉》中：“任脉之别，名曰尾裁，下鸿尾，散于腹。”在任脉循行线路上，和六条阴经均有直接或者间接的交会，足三阴经循行是从足走腹胸，其在关元穴、中极穴同任脉交会，手、足三阴经于胸腹部和任脉关联，奇经八脉之冲脉与任脉同起于胞中并通过会阴、阴交交会，阴跷脉交贯冲脉，阴维脉于天突、廉泉与任脉交接，因此任脉为“阴脉之海”。督脉的循行分布，提示督脉的循行连系于脑、肾等脏器。《难经·二十八难》原文记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《素问·骨空论》篇中记载：“督脉者，起于少腹，以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其络循阴器，合纂间，绕纂后，别绕臀，至少阴，与巨阳中络者合。少阴上股内后廉。贯脊属肾。与太阳起于目内目此，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩膊内，侠脊抵腰中，入循膂络肾。其男子循蓋下至纂，与女子等。其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐，环唇，上系两目之下中央。”[8]督脉总督一身之阳经，六条阳经与督脉交接于大椎，带脉出于督脉，阳维脉交接于督脉之风府穴、哑门穴，因此督脉为“阳脉之海”，督脉乃和脑关系最为紧密的经脉。任脉统司全身阴精，督脉统司全身阳气，任督二脉总司诸阴诸阳，两脉交会共司周身阴阳，通调全身十二经脉、五脏六腑的气血运行。

任、督二脉循行路线直接或间接与PCOS 的病位（肾、脾、肝）关联。由此可见，调任通督针法对于PCOS的治疗是从任、督二脉入手。选穴多选取任、督脉及肝脾肾三条阴经经脉上的穴位，取任脉的关元、中极，肝、脾、肾三经交会穴之三阴交穴，取督脉的中脘、关元、中极，此外还有经外奇穴卵巢、子宫穴以调补胞宫。这样配穴可达到治肝肾、调冲任的目的，维系机体阴阳平衡，调节月经的正常来潮[16]。

4 调任通督针法治疗PCOS

现代医学中PCOS 作为单独的疾病，现代研究证实，PCOS 的发病与下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的失衡关系密切，PCOS 导致内分泌紊乱，雄激素升高，优势卵泡发育抑制等[17]。根据PCOS 的中医病因病机，我们认为治疗原则应重在调理阴阳平衡以调经。通过气血调理，阴阳平衡，冲任疏通，促使异常的月经恢复正常[18]。任督二脉所出同源，肾之所主，统司周身经脉，任主胞胎，督主统阳，“调任通督法”通过任督二脉主生殖及与肾-天癸-冲任-胞宫轴的关系[19]，依据任督二脉调和阴阳的功能及任督二脉循行和主治，前后配穴，阴中引阳，阳中引阴，调理阴阳，循环往复，维系阴阳相对平衡[20]。“调任通督针法”治疗PCOS，选穴含任脉的关元、气海、中脘、中极穴同督脉之命门穴[21]。关元位于脐下肾间动气之处，气血化生之源，乃十二经脉、五脏六腑及生命活动原动力[22]。《针灸大成》记载：“关元主月经不通，绝嗣不生。”关元乃足三阴经与任脉之交会，小肠募穴，主藏魂魄，此为男子藏精、女子蓄血之处，该穴能调理足三阴经以及冲任脉，同时主血主胞之疾[23]；气海穴，为人体元气之海，定位于任脉之上，关元之旁，与关元穴合用固肾益气。《灵枢·九针十二原》记载：“肓之原，出于脖胦，脖胦一。”《铜人腧穴针灸图经》载：“气海者，是男子生气之海也。”此穴有培补元气、益肾固精之功。中极穴乃任脉和足三阴经交会穴，调理任脉以及足三阴之经气，治绝嗣不生[24]。《针灸资生经》云：“中极治妇人断绪，失精绝子。”中极为肾肝脾、任脉之会，膀胱之募，主阴血，与关元同为“妇人断绪最要穴”[19]。中脘穴乃胃之募穴、腑之会，具有疏通中焦气机、补中益气、疏理中气功效，针对痰湿内生所导致之不孕症、闭经等疾患，针刺中脘穴具有健脾化痰、化瘀除湿的功效[25]。命门为督脉穴位，位于第二腰椎棘突下，《类经图翼》云：“一云平脐、用线牵而取之……若年二十以上者，灸恐绝子。”调任通督针法通过任督二脉穴位通调任督二脉，化生、调节、补益、传输脏腑的气血津液，以充养肾精，疏经通络，达到理气和中、祛痰除湿、平衡气血阴阳的功效，最终改善肾-天癸-冲任-胞宫轴功能[26]。同时中脘、关元、中极均为募穴，滑寿注《难经》记载：“募，犹募结之募，言经气之集于此也。”中脘穴位于中焦，为三焦之枢纽，通畅三焦气机，具调理中焦脾胃之功；小肠募穴关元、膀胱募穴中极，两穴位均位于下焦，元气所聚之处，具有调理下焦气机、培肾固本之效[27]。上述募穴不单调整三焦脏腑气机升降，亦可治疗脏腑病症，诸穴合用改善PCOS 的症状。临床对照试验证实，通过调任通督针刺法治疗的肾阳虚型的PCOS 不孕患者治疗后月经周期较前缩短，子宫内膜最大厚度、双向基础体温、排卵、妊娠例数增加[28]。采用调任通督法选穴及通过穴位埋线操作，治疗后卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、LH/FSH、睾酮（T）水平较对照组明显下降，且治疗组在改善子宫内膜厚度和宫颈黏液性状上优于对照组[29]。采用调任通督针刺法结合枸橼酸氯米芬促排卵，结果显示其排卵率、改善子宫内膜厚度及宫颈黏液性质优于单纯药物治疗的对照组[30]。通过“调任通督针刺法”可使患者A 型子宫内膜所占比例均增高，血清LH 水平均较前下降，排卵率增高[31]。

综上所述，尽管近年来针灸治疗PCOS 的内分泌及代谢紊乱方面具有改善作用，但在排卵障碍及妊娠率低等方面能存在许多的不足。临床上虽通过调任通督法治疗PCOS 已取得疗效，证实了任督脉的生理功能、循行、主治等均与PCOS 有着密切的联系[32]，但以任、督二脉上选穴为主治疗PCOS 标准方案仍较少[33]，临床数据需进一步完善；且基础研究中关于任脉以及督脉治疗PCOS 的机制研究尚未阐述明确；以上都是今后需要强化的部分。先前临床试验验证调任通督法论治PCOS 的可行性及其有效性，通过实验研究进一步揭示其发病机制，进一步探索针灸治疗PCOS 的选穴规律或临床经验总结，丰富针灸治疗的研究内涵，为PCOS 的临床论治提供另一条新的思路。