从调补阴阳治疗产后抑郁症经验

安继东 郭旭彤 王晨曦 陈分乔 梅建强

产后抑郁症(postpartum depression,PPD)是分娩后最常见的精神障碍[1],发病率较高,Shefaly Shorey等[2]通过对58项研究进行荟萃分析,表明PPD的总患病率为17%。国内西医治疗PPD多以药物为主,但考虑到母乳喂养,相当一部分患者会拒绝服用[3]。中医药在治疗产后抑郁症中疗效确切,不良反应少[4],因此易被患者接受。中医认为本病发生在产后,与产褥生理病理相关[5]。本文以产后妇女的生理病理特点为基础,从调补阴阳的角度探讨产后抑郁症的发病与治疗。

1 产后血虚先累及肝

《丹溪心法·产后》论曰：“产后无得令虚,当大补气血为先。虽有杂证,以末治之。一切病多是血虚,皆不可发表。”[6]古籍中的记载表明产后妇女多血虚。孕妇产创出血,损伤阴液,加之产后哺乳,耗血伤阴更甚。现代医家在治疗产后抑郁症时也多以此为基础,如韩延华教授在治疗PPD时,认为痰邪是PPD发病最主要的原因,而产后妇女气血大伤损及脾肾,是生痰原因之一[7]。

而产后血虚先累及肝,女子以肝为先天,《临证指南医案·淋带》云：“女科病,多倍于男子,而胎产调经为主要。淋带瘕泄,奇脉虚空,腰背脊膂牵掣似坠,而热气反升于上。从左而起,女人以肝为先天也。”[8]肝为藏血之脏,因此产后气血耗伤首累及肝,以致肝血不足。

2 肝阳虚弱不可忽视

人们已经认识到肝阳虚弱是抑郁症发病的重要因素[9-10],同样在PPD中亦不可忽视。《黄元御医集·金匮悬解·产后》记载“妇人产后,血室空洞,阴虚之病固多,而温气亡泄,阳虚之病亦自不少,产后三病,痉、冒、便难,皆阴虚而兼阳弱者也”[11],说明导致PPD发病的原因为阴血亏虚兼有阳气虚弱。

孙思邈在《备急千金方》中记载“左手关上脉阴虚者,足厥阴经也,病苦胁下坚、寒热,腹满、不欲饮食,腹胀悒悒不乐,妇人月经不利,腰腹痛,名曰肝虚寒也”[12],进一步说明PPD发病原因阳气虚中的“肝虚寒”,即肝阳虚弱。而肝为“罢极之本”,肝阳虚弱则患者对疲倦的耐受力降低,在临床中PPD患者情绪低落、疲倦乏力的表现即为肝阳虚弱、振奋无力的佐证。

笔者认为导致肝阳虚弱的原因主要有两方面：一是“阴损及阳”,产后妇女阴血骤失,肝阴血亏虚损及肝阳；另一方面是围产期妇女因家庭、生产方式等因素,压力增加耗损阳气,正如《素问》记载“阳气者,烦劳则张”。

3 阴阳失调是PPD的病理特点

PPD患者并非单纯肝阴血亏虚兼有肝阳虚弱,而是在此基础上存在着阴阳失调的病理特点,即在阴阳俱虚的低水平状态下,存在着相对于肝阳虚弱的程度而言,肝阴血的亏虚程度更甚的特点。

PPD患者虽临床表现与一般抑郁症患者相似,但具备其独特的症状特点即：易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧[13],其中易激惹、焦虑等症状都是上文所述阴阳失调的表现,据调查产后抑郁症患者焦虑/躯体化症状评分高于正常组[14]。

4 肝阴阳俱虚致疏泄失司

PPD病位当责之于肝,《中国医学大成·柳州医话·按语八十五条》记载：“肺主一身之表,肝主一身之里,五气之感,皆从肺入,七情之病,必由肝起,此余夙论如此。”[15]《医碥·郁》亦有明确地描述：“而郁而不舒则皆肝木之病矣。”[16]

主疏泄是肝的主要生理机能,《格致余论·阳有余阴不足论》曰“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”[17],主疏泄包含了疏通、畅达全身气机和调畅情志。韩明向教授认为肝疏泄功能失常导致的肝气郁结,郁久化火为PPD的主要病机,治以疏肝解郁、清肝泻火[18]。

而肝疏泄之职依赖于肝血的营养和肝阳的振奋,肝血是肝主疏泄的物质基础,肝阳是肝主疏泄的内在动力,产后妇女由于肝血亏虚、肝阳虚弱的特殊生理病理基础的存在,导致肝脏的疏泄能力降低,使得产后妇女对异常情绪的敏感性增加,而耐受能力下降,较正常人更易受到异常情绪的影响,导致肝气郁结,疏泄失司。临床中应用养血疏肝的逍遥散治疗PPD也取得了良好的疗效[19]。

5 调补阴阳

基于对PPD阴阳俱虚同时存在阴阳失调的病理特点以及肝疏泄失司为主要病机的认识,确立了调补阴阳的治疗原则,“补”即为补肝血、补肝阳,“调”则指的是根据PPD患者阴阳失调的特点,在补肝阳、肝血的同时舒理肝气,最终既使阴阳得补,又使阴阳调和,则其郁自舒,其病自愈。自拟解郁方：当归 20 g、黄芪 30 g、桂枝 9 g、川芎 12 g、柴胡 15 g、生地黄 12 g、炮姜 6 g、醋香附 12 g、合欢皮 12 g、知母 9 g、甘草 6 g,具体方解如下。

5.1 当归、黄芪共为君药阴阳并补

以当归、黄芪为君来源于出自《内外伤辨惑论》的补气生血基础方,当归补血汤,却又不同于当归补血汤的用药剂量,当归补血汤依据“有形之血不能速生,无形之气所当急固”之理,重用黄芪补脾肺气,既资化生之源,又固卫肌表,少佐当归以养血,阴生阳长。

而本方用当归补肝血,《本草正义》记载当归“甘,辛,温香,味重于气,阴中有阳。功专补血,又能行血,补而动,行而补,血中气药”；《本经经释》记载“经曰：凡人卧,血归于肝。当归者,得所归也”。产后妇女肝血亏虚,故增加了当归的用量。

黄芪补肝气、补肝阳,《医学衷中参西录》中记载“肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪之性温而上升,以之补肝原有同气相求之妙用。愚自临证以来,凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝之药皆不效,重用黄芪为主,而少佐以理气之品,服之复杯即见效验”,用黄芪剂量八钱,“诊其左关太弱,知系肝阳不振,投以黄芪一两,桂枝尖三钱,数剂而愈”,民国时期1钱约等于3.72 g,故临床中可使用29～37 g。

5.2 以桂枝、川芎、柴胡、生地黄为臣,补中有调

桂枝可调肝气而散遏抑,《长沙药解》云：“桂枝,入肝家而行血分,定经络而达荣郁。善解风邪,最调木气。升清阳之脱陷,降浊阴之冲逆,舒筋脉之急挛,利关节之壅阻。入肝胆而散遏抑。”川芎可行气解郁,《本草纲目》曰：“芎,血中气药也。肝苦急,以辛补之,故血虚者宜之。辛以散之,故气郁者宜之。”用柴胡其意有三,一可疏肝解郁、升举阳气,二可引药入经,在王好古的《汤液本草》中称柴胡为“少阳经、厥阴经行经之药”,三者柴胡性苦、微寒,升举阳气又升中有散,可防止黄芪温补之力过强,以致肝阳上亢。生地黄凉血生血可助当归补血之效,《本草正义》记载：“生地黄,甘,苦,凉,味厚,阴也。鲜者更凉,用其凉血、补血。”

5.3 以炮姜、醋香附、合欢皮、知母、甘草为佐使之药

炮姜为引经之药,“又引血药入肝而生血退热”。《本草从新》谓香附“乃血中气药,通行十二经、八脉气分,主一切气。利三焦,解六郁。治多怒多忧”,故以醋香附可助川芎行气解郁之功,为佐助之药。以合欢皮解郁安神,《神农本草经》记载：“合欢,味甘平。主安五脏,利心志,令人献乐无忧。”《临证指南医案·肝风》记载“故肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主升主动”,故佐以知母,因据《本草正义》记载：“知母,甘,苦而寒,入心肺肝肾。上清心肺之热,止咳除烦；下清肝肾之热,滋阴退火。”以甘草调和诸药。诸药相配,使病得除。

6 调“神”与调补阴阳

形神一体观是中医学重要的理论观念,中医学认为“形”与“神”之间存在着密切的联系,正如张景岳所说“形者神之体,神者形之用；无神则形不可活,无形则神无以生”,体现了“形”与“神”的不可分割性。而孕产妇女作为一个特殊的群体,对焦虑抑郁情绪有易感倾向[19],更加突出了“神”重要性,正如《素问》记载“精神不进,志意不治,故病不可愈”。

而气血阴阳与“神”之间是相互影响的。一方面,“神”会受到气血阴阳的影响,如“一气周流”理论便认为治疗情志病发病与气机不畅、气血阴阳失调关系密切[20]。另一方面“神”又可御气化血[21-22],因此调“神”在“调补阴阳”中发挥着重要的作用。

弗洛伊德的“第二焦虑理论”认为,焦虑是冲突引起的结果,而自我只是把它当做一种危险的或是不愉快的信号去反应,从而产生了防御技能。笔者推测产后抑郁症同样与患者对疾病的认知有关。在临床治疗中,有许多患者对于疾病没有一个明确的认识,且特别悲观,担心病情,看不到治疗的希望。因此笔者认为患者的认知在PPD的治疗过程中发挥着重要作用。

患者的认知包括患者对医生的认知、患者对疾病的认知两个方面,而具体的做法和目的是：通过向患者介绍疾病的可治愈性,树立患者对医生的信心以及对治愈疾病的信心,《素问·五脏别论篇》记载“病不许治者,病必不治,治之无功矣”,体现了患者自身对治疗疾病认可的重要性。

7 小结

综上所述,在PPD的治疗过程中,考虑到产后妇女的生理病理基础是取得较好治疗效果的关键,这也是中医学“因人制宜”理念的体现。基于PPD患者阴阳失调特点的认识,在补肝血、补肝阳的同时,要辅以疏肝气,避免肝阳过亢。“形”与“神”之间密不可分,尤其是针对属于情志病范畴中的PPD,要更加注重对于“神”的治疗,最终使形与神俱,疾病得愈。