尿道会师同期骨盆复位前环外固定治疗不稳定骨盆骨折并发后尿道断裂分析

刘蕾 姚云龙 刘影

近年来,随着我国交通与工业的不断发展,男性尿道损伤的发生率正呈现逐年上升的趋势,后尿道断裂已经成为泌尿外科最为常见的一类急症。相关数据显示［1］,在骨盆骨折类患者中有10.6%～25.0%的患者均发生后尿道断裂,而在发生尿道断裂症状后,如果未及时采取有效的处理措施,病情持续发展可能会导致患者出现后尿道狭窄、闭锁、尿道狭窄以及阳痿等严重后果,不仅会对患者生活质量造成严重的影响,还会增加临床治疗的难度［2］。基于此,本文研究了尿道会师同期骨盆复位前环外固定治疗不稳定骨盆骨折并发后尿道断裂的临床效果,详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2018年1月本院收治的20例不稳定骨盆骨折并发后尿道断裂患者作为研究对象。所有患者均为男性；年龄19～50岁,平均年龄(38.24±5.36)岁；其中11例为交通事故伤,5例为坠落伤,4例为挤压伤；骨盆骨折按Tile进行分类,其12例为B型损伤,8例为C型损伤；所有患者于早期均存在不同程度创伤性休克,且有1例伴颅脑损伤,3例伴腰椎骨折,2例伴肋骨骨折,2例伴膀胱破裂。

1.2 纳入标准 所有患者均有明显的外伤史；均存在排尿困难、尿道口滴血以及导尿管无法送入膀胱等临床表现；经过直肠指检所有患者前列腺均存在浮动感或是触及血肿,下腹部与会阴部存在不同程度血肿与尿外渗现象；此次研究已获得本院伦理委员批准,且所有患者均签署了知情同意书。

1.3 方法 所有患者均先进行术前准备与输血补液,直到患者各项生命体征全部恢复稳定,均于伤后2～12 h内进行尿道会师同期骨盆复位前环外固定术,具体操作如下。①骨盆复位外固定术。对患者行硬膜外麻醉后开始实施骨盆前外固定术,由护理人员于X线监视下开展手术,由患者髂前后上棘连线前部位进针,并在其髂脊正中部位作一个切口,然后进行常规钻开骨皮质操作,完成后将螺钉拧入直达髂骨部位；在整个操作实施时,尽早避开髋臼位置,然后再将固定针直接传入患者髂脊的两个侧位,进行安装并固定其他相关的外固定器材,确保准确无误后将外支架拧紧,保障稳固。②尿道会师牵引术。对患者实施全身麻醉,手术的入路选取正中切口位置,清除内部血肿与腹腔污染物,后经其尿道外口与膀胱颈将探条插入,于损伤部位会合；由经尿道外口取合适型号导尿管插入,再与其中一条尿道探条连接；进入膀胱于导尿管气囊部注水,开始进行阴茎牵引；同时进行耻骨上膀胱造瘘和尿道修补术。③术后处理。尿道会师术结束后沿患者的尿道方向进行导尿管牵引1周,牵引的角度和患者躯干保持45°,牵引的质量设置为0.5～0.75 kg；骨盆外固定支架于手术后8周进行拆除,尿管留置4～6周。

1.4 观察指标及判定标准 观察患者的临床疗效及并发症发生情况。术后连续随访1～12个月,评定患者的治疗效果,疗效判定标准：显效：治疗后,患者排尿通畅,尿线粗,最大尿流率>15 ml/s,射程>1 m,经F18尿道探子检查顺利通过；有效：治疗后,患者排尿费力,尿流依旧成线型,最大尿流率<15 ml/s,射程<0.5 m,采用F16尿道探子通过存在困难；无效：治疗后,患者尿不成线或者排尿存在严重困难,甚至出现尿潴留。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

20例患者均顺利完成手术,且在拔管后16例患者均排尿通畅,有1例患者出现尿道局部狭窄,3例患者出现短期勃起功能障碍；所有患者均给予定期尿道扩张治疗,12个月后随访结果显示,所有患者均恢复正常排尿,20例患者均未出现尿失禁、尿潴留等并发症。经治疗及12个月后随访结果显示,治疗显效12例,有效8例,无效0例,治疗总有效率为100.00%。

3 讨论

不稳定型骨盆骨折合并后尿道断裂的患者大部分还伴随着多种脏器损伤与创伤失血性休克等症状,因此,在临床紧急处理中需先以抢患者的生命为重点,确保患者的生命体征后再采取科学、有效的治疗方案帮助其恢复各项机体功能［3］。当前,临床上针对尿道断裂患者的手术治疗方式主要包括急诊尿道一期吻合术、耻骨上膀胱造漏口术以及尿道会师加牵引术3类,其中尿道吻合术可以让患者的尿道断端直达解剖对位,但在实际的临床中由于手术野过深,解剖的界限相对来说不是非常清楚,而且创伤性较大,治疗中非常容易加重患者的骨盆骨折病情,引发出血和神经损伤导致患者发生医源性阳痿,因此该手术更适用于开放性损伤治疗中。

近年来,尿道会师加牵引术逐步发展成为临床治疗骨盆骨折并发的后尿道断裂患者最为常用的一种治疗方案,该方案的治愈率可达到59%～79%；据于闯等［4］研究中不同手术方案治疗后尿道损伤后尿道狭窄发生率进行分析后显示,早期尿道采用会师加牵引术患手术后尿道狭窄的发生率非常低,治疗的难度更小,但是与患者具体尿道损伤严重程度有一定的相关性。另有研究人员认为采用膀胱颈会阴部贯穿牵引固定能可以降低瘢痕形成导致的尿道狭窄发生率,但是在手术时间与难度有了不同程度的增加,因此,认为在骨盆骨折复位固定疗效理想的情况下,采用气囊尿管牵引治疗后尿道断裂其临床效果更为理想［5］。

不稳定骨盆骨折是骨盆骨折总比例中点比非常高的一类疾病,其发病机制主要是高能量外伤导致,这类创伤会导致患者出现危及到生命安全的出血,或引发长时剧裂疼痛以及不同严重程度的残疾,而骨盆外固定架可以对患者骨盆进行有效复位与稳定骨,而且可以在其腹膜后腔复位过程中发挥填塞作用,使其保持血流动力学的稳定性；骨盆外固定架在临床治疗的优点非常明确,其最主要的优势就是可以减少患者的骨盆容积与出血量,同时具备了撑开与加压的双重作用,在实际应用中更加方便与安全［6］。

骨盆骨折复位固定在骨盆骨折患者复位治疗中应用非常广泛,具有显著的积极作用,具体包括以下几个方面［7,8］：①止血效果更好,可有效缓解患者的创伤性反应；②可有效恢复患者骨盆前环位置的解剖结构,降低其尿道断端处的移位与分离情况,且在解除骨折时可对患者的尿道产生一定的挤压作用,更有利于患者的尿道恢复连续性；③骨盆环固定后,可有效降低患者阴茎海绵体血管和阴茎勃起神经受到的继发损害,防止患者出现勃起功能障碍并发症；④可为患者的创伤后续治疗提供方便,促患者各项机体功能的恢复。本次研究结果显示,20例患者均顺利完成手术,且在拔管后16例患者均排尿通畅,有1例患者出现尿道局部狭窄,3例患者出现短期勃起功能障碍；所有患者均给予定期尿道扩张治疗,12个月后随访结果显示,所有患者均恢复正常排尿,20例患者均未出现尿失禁、尿潴留等并发症。经治疗及12个月后随访结果显示,治疗显效12例,有效8例,无效0例,治疗总有效率为100.00%。

在实际临床治疗中,采用尿道会师同期骨盆复位前环外固定治疗不稳定骨盆骨折并发后尿道断裂时为了降低术后并发症的发生率,需要注意以下几个方面：①手术过程中不可强行实施耻骨后间隙积血的完全清除,以免对患者的尿道与勃起神经造成损伤［9］；②尽量选取f18-20尿管留置,以免尿管太细引发尿道狭窄,过粗则无法将患者尿道分泌物完全排出；尿管牵引的时间需持1周,尿管留置时间保持在4～6周,依据患者的尿道造影状态可适当增加留置时间；③尿道感染是引发尿道狭窄的一个关键因素,因此,医护人员需每天帮助患者进行尿道内积血和分泌物的清理,并往其尿道内部滴入适量的聚维酮碘,早期可适当使用广谱抗生素,后期可依据患者尿道外口的分泌物与尿培养情况对抗生素的种类与用量进行调整［10］。

综上所述,尿道会师同期骨盆复位前环外固定治疗不稳定骨盆骨折并发后尿道断裂临床效果显著,且并发症发生率较低,安全性高,值得在临床上推广运用。