同期局麻下处理双J管膀胱端附壁结石致拔管困难

王 田 王 君 洪 欣 王晓峰

(北京大学国际医院泌尿外科，北京 102206)

随着泌尿外科腔内手术的普及，双J管广泛应用，具有内引流和支架作用，通常用于解除或预防上尿路梗阻[1]。根据病情需要，可能短期留置后拔除，也可能需要长期留置并反复更换。双J管附壁结石形成致拔除困难是较为严重的并发症[2]，往往需要再次住院行全身麻醉下手术。2017年6月～2020年5月同一位术者门诊局麻膀胱镜拔管396例，因双J管附壁结石导致取出困难29例，其中3例为肾端猪尾环或输尿管段附壁结石，入院行全麻下输尿管镜或(和)经皮肾镜钬激光碎石后取管，其余26例为膀胱端猪尾环附壁结石，均立即在局麻下采用3种方法处理成功，总结经验如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男15例，女11例。年龄21～68岁，(46.6±10.9)岁。左侧16例，右侧10例，均为单侧病例。输尿管镜碎石取石术后置管4例，经皮肾镜碎石取石术后置管1例，腹腔镜肾盂输尿管成形术后置管1例，输尿管结石肾绞痛置管3例(2例为妊娠期)，腹膜后肿瘤术前保护性置管6例(术中无输尿管损伤)，腹膜后肿瘤术中输尿管损伤行输尿管修补术后置管3例，腹膜后肿瘤术中输尿管损伤行输尿管膀胱再植术后置管1例，腹膜后肿瘤术后复发压迫输尿管致肾积水置管5例，腹膜后纤维化致肾积水置管1例，宫颈癌术后放化疗后肾积水置管1例。双J管放置时间1～18.5月，中位数8.75月。11例无不适主诉，6例间断肉眼血尿，9例反复尿频、尿急，均为留置双J管的非特异性症状，均无发热、肾绞痛。拔管前不常规行影像学检查，留置时间超过1年的3例行泌尿系CT平扫检查，2例提示双J管膀胱端明显增粗，1例CT检查未提示明显异常。均未提示肾积水等上尿路梗阻表现。

1.2 仪器与设备

膀胱镜男性患者使用OLYMPUS公司16F纤维膀胱镜及配套异物钳，女性患者使用WOLF公司21F 70°膀胱镜及配套异物钳，肾镜为WOLF公司18F 12°肾镜及配套的20.8F外鞘和异物钳。钬激光设备为Raykeen公司钬激光，碎石输出能量1～2 J，频率10～20 Hz。术中冲洗液使用生理盐水。

1.3 手术方法及围手术期处理

截石位，奥布卡因凝胶尿道局部麻醉，置入膀胱镜(或纤维膀胱镜)，观察膀胱，均见双J管膀胱端附壁结石形成。置入膀胱镜异物钳，夹持结石近端位置，将双J管肾端和输尿管段牵拉至膀胱内，明确只有膀胱端存在附壁结石。保持原拔管时的截石位，先尝试经膀胱镜(或纤维膀胱镜)用异物钳将肾端猪尾环拉出尿道口，反复向尿道注入奥布卡因凝胶充分局部麻醉和润滑，并保持一定张力持续缓慢牵拉双J管取出。此方法失败者，经奥布卡因凝胶充分尿道局部麻醉后，使用肾镜代膀胱镜直视下进入膀胱，借助其配套的大口径异物钳反复钳夹双J管表面附壁结石，将结石夹碎后取出双J管。附壁结石量大且坚硬，无法通过前两种方式取出双J管者，行局麻经尿道膀胱镜(或纤维膀胱镜)下钬激光碎石，将双J管表面结石粉末化击碎后取出双J管，保留外鞘反复冲洗膀胱内的结石颗粒，少量残留结石碎屑可使用肾镜代膀胱镜下大口径异物钳取出。均不留置导尿管。

术后口服三代喹诺酮或三代头孢菌素类抗生素3天，保持每天2000 ml以上饮水量，术后2周门诊复查泌尿系超声。

2 结果

本组26例均在局麻下一期拔除双J管，其中6例奥布卡因凝胶充分麻醉尿道后取出，11例大口径异物钳夹碎双J管表面结石后取出，9例经尿道膀胱镜(或纤维膀胱镜)下钬激光碎石后取出。3例因病情需要长期留置双J管，立即置入新双J管成功。手术时间6～51 min，(20.6±8.1) min。术后无发热、肾绞痛及尿潴留等并发症。14例术后无不适，12例轻微尿痛或肉眼血尿，均于1周内消失。11例术后可见细沙样结石碎屑排出。26例拔管后2周复查泌尿系超声，均未见肾积水或膀胱残留结石。

3 讨论

双J管在解除或预防上尿路梗阻方面发挥着不可替代的作用。肉眼血尿、膀胱刺激症状、继发泌尿系感染、反流性肾积水及双J管附壁结石形成是常见的置管相关并发症[3]，其中双J管附壁结石形成并导致拔管困难是较为严重的并发症。

双J管本身作为异物在尿路中存在，为尿液中晶体吸附提供条件，是引起附壁结石的主要原因[4]。另外，患者本身的结石易感性、饮水量少、泌尿系感染、双J管留置时间过长、双J管材料问题等因素是常见诱因[5]。附壁结石形成后沿双J管壁增长增厚，随着时间的积累，双J管猪尾端无法伸直，并可能在尿路的相应位置形成粘连、嵌顿，最终导致拔管困难。因此，选用合格、优质的双J管并按时拔除是预防附壁结石形成和拔管困难的主要手段[6]，需要长期留置双J管者要按医嘱定期复查影像学检查，密切观察双J管情况，并按时更换。

双J管肾端猪尾环或输尿管段附壁结石所致的拔管困难，往往病情比较复杂，涉及附壁结石因素复杂、双J管连续性不明、尿路解剖因素对手术干扰大等诸多不利或不确定情况，一般需要再次住院行全麻下手术[7,8]，以输尿管镜和(或)经皮肾镜碎石取石术为主，可联合体外冲击波碎石，甚至腹腔镜或开放手术。而膀胱端附壁结石所致的拔管困难，传统方法一般也采取再次住院全麻或椎管内麻醉下碎石后取出双J管。我们认为，由于膀胱端附壁结石涉及复杂因素少，病情相对简单，可以考虑拔管同期局麻下治疗。

我们回顾性总结单人近3年396例门诊拔除双J管资料，共29例(7.3%)因双J管附壁结石发生拔管困难，其中3例为肾端或输尿管段附壁结石，再次入院行全麻下输尿管镜和(或)经皮肾镜碎石取石后拔管成功，其余26例为膀胱端附壁结石，造成拔管困难的主要原因包括：附壁结石粗糙表面在经过尿道(尤其男性)时刺激平滑肌疼痛痉挛，附壁结石范围广泛导致双J管猪尾环无法伸直，附壁结石体积较大无法通过尿道等。由于不涉及复杂的上尿路因素，因此考虑同期局麻下治疗。根据结石质地、大小、附壁范围不同，依次通过尝试充分尿道局部麻醉、膀胱镜下异物钳夹碎结石、膀胱镜下钬激光碎石后，均成功取出双J管，取得良好的治疗效果，短期随访未见严重并发症，使患者免于再次住院行全身或椎管内麻醉下手术所带来的创伤和经济负担。

综上所述，本研究结果显示，双J管膀胱端附壁结石导致拔管困难可同期行局麻下治疗，具有微创、高效、安全等优势，使患者免于再次入院手术的痛苦和经济负担。尤其目前在新冠病毒肺炎疫情的特殊时期，较多患者由于客观或主观因素不能按时拔除双J管，超期留置双J管导致附壁结石形成和拔管困难，同期局麻下治疗，既能解决患者临床问题，又符合疫情防控的精神，值得临床借鉴和推广。但本研究受样本量限制且随访时间较短，结论需要通过更多临床资料的积累进一步证实。