耻垢分枝杆菌皮肤软组织感染1例

田金翌， 马序竹， 李 妮

耻垢分枝杆菌（Mycobacterium smegmatis），是快速生长非结核分枝杆菌，首先从梅毒下疳和包皮垢中分离发现，因此命名为耻垢分枝杆菌[1]。耻垢分枝杆菌广泛存在于自然环境中，可以在皮肤黏膜正常存在，由非结核分枝杆菌导致的感染中，耻垢分枝杆菌所占比例甚少。本文拟通过1例耻垢分枝杆菌皮肤软组织感染患者的临床诊疗经过，探讨对此少见非结核分枝杆菌感染的治疗。

1 病例资料

患者女，59岁，无业，2个月余前，右上臂遭车轮碾压后出现右上臂内侧肿胀、疼痛，并进行性加重，无发热。50余天前，当地医院行手术切开，引流液脓血样，未行细菌培养，先后给予多次清创及头孢唑林、头孢曲松抗感染治疗，伤口持续不愈合，脓性分泌物无减少。转诊于我院普通外科门诊，3次脓液培养均提示耻垢分枝杆菌，于门诊给予清创及阿奇霉素联合莫西沙星、阿米卡星抗感染治疗1周，为进一步治疗收入普内科。入院查体：T 36.4 ℃，P 70次/min，R 16 次 / min，BP 110/65 mmHg，右上臂内侧可见一8 cm纵斜行切口，部分愈合，3处裂开，可见脓性渗液，其内部分肉芽形成，心、肺、腹部查体无异常。入院诊断：耻垢分枝杆菌皮肤软组织感染。入院后，查血常规：WBC 4.45×109/L，NE 0.58，PLT 161×109/L，HGB 119 g/L，CRP 5.2 mg/ L，ESR 12 mm/1 h，肝、肾功能未见异常，血清ALB 37.7 g/L，糖化血红蛋白 5.0%，结核γ干扰素试验阴性，淋巴细胞亚群细胞计数未见异常。先后给予头孢西丁联合阿米卡星及莫西沙星治疗2周，利奈唑胺联合莫西沙星治疗2周。患者伤口愈合良好，复查右上臂超声提示伤口深部无积液，出院。出院后继续给予米诺环素联合莫西沙星口服抗感染治疗5周，监测肝、肾功能及血常规未见异常，伤口愈合良好，超声提示深部再无积脓形成。

2 讨论

非结核分枝杆菌是指除结核分枝杆菌复合群（包括结核、牛、非洲和田鼠分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。Runyon分类法将非结核分枝杆菌根据生长温度、生长速度、菌落形态及产生色素与光反应等分成4组，包括Ⅰ组光产色菌、Ⅱ组暗产色菌、Ⅲ组不产色菌和Ⅳ组快速生长分枝杆菌[2]。快速生长非结核分枝杆菌1周内可在培养基上生长旺盛，导致人类致病的主要为3组：偶然分枝杆菌组、脓肿/龟分枝杆菌组和耻垢分枝杆菌组，其中偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌是主要致病菌种，占全部临床分离快速生长非结核分枝杆菌感染的80%以上，耻垢分枝杆菌导致的感染比较少见[3]。文献报道耻垢分枝杆菌导致的感染包括皮肤软组织、肺部、关节、置入物、心内膜以及导管相关性血流感染等[4]。因耻垢分枝杆菌导致感染病例数较少，目前尚无较大数量的菌株耐药性分析，仅有对耻垢分枝杆菌感染病例的治疗用药总结。非结核分枝杆菌的耐药模式可因菌种不同而有所差异，且尚难以确定药敏试验结果与临床效果的相关性，因此推荐治疗前进行药物敏感试验并尽可能根据药敏试验结果和用药史，选择多种药物联合治疗[2]。头孢西丁、大环内酯类药物（阿奇霉素、克拉霉素）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、氨基糖苷类药物（妥布霉素、阿米卡星）、甲氧苄啶-磺胺甲唑、亚胺培南、利奈唑胺对耻垢分枝杆菌均可能有抗菌活性，是比较常用的治疗用药[5]。另外，替加环素作为新型四环素类抗菌药物，尽管CLSI和EUCAST尚未给出判断药物敏感性折点，但是对快速生长结核分枝杆菌体外抗菌活性研究显示了优异的最低抑菌浓度[5-7]。

本例患者为老年女性，既往体健，无合并慢性疾病史及免疫抑制情况，因车祸外伤致右上臂皮肤软组织感染，3次脓液细菌培养提示为耻垢分枝杆菌，结合院外给予近2个月治疗伤口愈合差，考虑耻垢分枝杆菌导致的皮肤软组织感染诊断明确。复习文献，耻垢分枝杆菌可能会因携带erm（红霉素核糖体甲基转移酶）基因，导致对大环内酯类药物发生诱导性耐药[4，8]，单独应用喹诺酮类药物会有较高风险发生基因突变导致对喹诺酮类耐药[4]。在外科置入物、肺部、皮肤软组织等耻垢分枝杆菌感染的患者中，使用最多的长程抗感染治疗方案是氟喹诺酮类（环丙沙星、莫西沙星）联合半合成四环素类（多西环素、米诺环素）[9]。本例患者脓液培养分离出的耻垢分枝杆菌未使用肉汤稀释法进行药敏测定，纸片法提示利奈唑胺的抑菌圈最大33 mm，阿米卡星、米诺环素的抑菌圈为21 mm，亚胺培南和左氧氟沙星的抑菌圈为20 mm。考虑到耻垢分枝杆菌可能携带erm基因导致阿奇霉素诱导性耐药，本例患者在门诊使用了1周阿奇霉素后停用，改为其他2～3种抗菌药物联合，其中使用时间最长的抗菌药物组合为口服莫西沙星联合米诺环素，疗程共10周，取得了满意的临床疗效，患者伤口完全愈合，停药2个月余，病情无反复。

综上所述，耻垢分枝杆菌是比较少见的快速生长非结核分枝杆菌，一旦感染，给患者带来较大痛苦。耻垢分枝杆菌感染治疗成功率的高低取决于临床医师对其认识程度，及时明确病原学诊断并给予恰当抗菌药物多药联合治疗是关键。