新型冠状病毒肺炎疫情下甲状腺外科患者的防护建议

谢林浚，游 千，海 睿，陈 诗，周翔宇

(西南医科大学附属医院 甲状腺外科，四川 泸州 646000)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)爆发以来不仅给各行各业带来巨大损失，也为疫情期间医护人员如何在进行必要医疗操作的同时做到保护好参与诊疗的所有人员免遭新型冠状病毒(2019-nCoV)感染提出了巨大挑战。我院是四川省首批COVID-19患者定点收治医院，截止2020年3月10日，我院所在四川省泸州市共计确诊COVID-19患者24例，并于3月7日全部治愈出院[1]。

甲状腺外科的受众主要有各种甲状腺结节患者、需进行外科治疗的甲亢患者及甲状旁腺功能亢进患者等。在疫情期间，因需要急诊处理的甲状腺及甲状旁腺相关疾病极少见，我科原则上暂停了对大部分患者的接诊。但仍有部分患者(如甲状腺乳头状癌向周围组织侵袭患者)需要在短时间内对其进行处理[2]。另一方面，甲状腺疾病常常需要长时间随访观察并根据患者实际情况改变治疗方案。由此，如何在COVID-19疫情下做好甲状腺外科已出院患者的随访观察及新入院患者在有效防护下进行高效诊疗成为一个亟待解决的问题。目前国内外鲜有针对甲状腺外科专科医护人员在对患者诊治过程中防护的指南和共识，笔者结合COVID-19疫情期间在甲状腺外科收治及随访患者过程中对于COVID-19防护的经验进行了总结和分析。

1 资料与方法

1.1 2020年1月25日至3月10日我科收治病患情况概述 由于疫情影响，我科组织对原订于该期间行手术治疗的患者资料重新进行了查阅，对患者病情进行严格评估，筛选出23位需短期内行手术治疗患者。同时,从我科门诊接诊患者中筛选出8位患者收治入院，由发热门诊转诊入我科住院部1例。32例患者中，男性7例，女性25例，年龄9岁～70岁，中位年龄41.3岁。其中，20例患者术前高度怀疑甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移，包括颈部超声查见双侧颈侧区淋巴结异常声像者11例；巨大包块者7例，包括已产生气道压迫症状者6例；甲状旁腺功能亢进伴严重骨痛者1例；甲亢内科治疗无效者1例；胸骨后甲状腺肿1例；甲状腺乳头状癌远处转移行I131治疗者1例；发热门诊转入的颈部感染者1例。

1.2 门诊随访患者管理 我科有132例需在疫情期间返院复查及行I131治疗的患者。在非疫情期间，对于甲状腺术后服L-T4维持治疗患者，我科要求其出院1月时返院复查血清甲状腺激素水平，以明确后续L-T4服用剂量。在疫情期间，对该部分病人进行电话随访，主要通过患者相关症状、体征对患者服用L-T4剂量是否适宜作出判断，对满足下列情况之一者建议返院复查：①对出现心率过快(连续3 d>120次/min)；②血压升高(既往无高血压患者或高血压患者常规服药后仍连续3 d>140/90 mm/Hg)；③1月内体重减轻≥3 kg；④出现食欲亢进、大便次数增多或腹泻、育龄期女性月经量明显减少、易激动、乏力、怕热；⑤厌食、乏力、抑郁、嗜睡；⑥出现四肢麻木、肌肉抽搐(频率≥3 d/次)等低血钙症状。否则继续服用当前药量居家观察，随访时应避免诱导性提问并注意指导患者对各项体征测量前准备及规范的测量方法；记录随访时间，确保随访频率至少保持在1月/次。对于推荐术后1月行I131放射治疗的患者，应根据患者手术情况，明确患者是否有必要按原定计划行I131治疗：术后明确甲状腺乳头状癌已伴发远处转移患者或周围重要组织浸润患者建议按原计划返院。对可延迟返院行I131治疗者，因其待服I131而未服用L-T4，嘱患者按100 μg/d的剂量开始服用L-T4,后续随访同服药患者，并根据疫情情况，择期安排回院行I131治疗。电话随访时，应注意患者心理情况，讲清疫情的严重性及患者病情的可控性和目前情况，减轻患者心理焦虑。

1.3 门诊防护措施及入院指征 充分发挥网络平台优势，尽量减少医院患者流量。对所有需入院行进一步诊疗的患者(包括已预约入院但未入院患者)，严格对其及陪同人员体温、流行病学史、居住地风险分级进行筛查。如需入院行进一步治疗时，对其行血常规、胸部CT平扫检查，必要时行2019-nCoV核酸检测。上述筛查确认阴性后方可入院。

近年来甲状腺癌发病率不断上升，但在中国，占甲状腺癌89.9%的甲状腺乳头状癌因其进展缓慢，死亡率并不高[3]。故在疫情影响下，我科根据患者门诊甲状腺超声、血清甲状腺激素水平及细胞学穿刺活检等辅助检查对患者病情及诊疗方式做出初步判定，对于未发生明显淋巴结转移及周围组织浸润的甲状腺微小乳头状癌患者(直径<10 mm)，根据患者病情定期随访；对于需收入院治疗的患者，门诊医师需严格控制入院指征：①有明显淋巴结转移(可疑转移淋巴结>3枚)、周围组织浸润可疑的甲状腺乳头状癌或细胞学穿刺怀疑为滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌的患者；②颈部包块有明显压迫症状或疼痛症状患者；③出现明显骨痛等临床症状的甲状旁腺功能亢进患者；④有远处转移或明显周围组织浸润的甲状腺乳头状癌术后需返院行I131治疗患者；⑤急诊、发热门诊转送或门诊医师明确有必要短期内行手术治疗患者。在完善COVID-19排查工作后，收入院治疗。由于病毒核酸检查所需时间较长且其结果具有一定假阴性率及“窗口期”，故对于发热门诊初步排除COVID-19后需转送我科行急诊处理(如颈部感染发生败血症)的患者，为避免延误患者病情，可按疑似患者的诊疗流程对其进行医疗操作，连续两次核酸检测阴性(采样时间间隔24 h以上)后方可排除，后续转入常规病房继续诊疗。

在诊疗过程中，所有与患者接触人员应做好防护，与患者接触用品及时消毒。在整个诊疗过程应保持患者所有经过的场所通风情况良好，并安排专职人员于每日开诊前、结束诊疗后用2 000～5 000 mg/L含氯消毒剂对所有患者经过的场所进行消毒处理。

1.4 住院患者的管理

1.4.1 病房管理 病房及办公区域尽可能保持通风，并对公共场所、设施及物品定时消毒。设置隔离病房。原则上对于每一位新入病人安排独立病房，并按入院时间先后顺序逐步调整，患者床位之间间隔1米以上。

1.4.2 医护人员要求 医护及后勤人员行三级防护，严格手卫生、器械卫生。科主任牵头落实科室工作人员防护知识及应对措施培训及考核，同时注意各类工作人员的心理状态，对心理压力过大的一线工作人员，应做到及时发现并实施心理疏导等干预措施[4]。

1.4.3 患者及陪护人员管理 患者及陪同人员入院后应再次进行体温、流行病学史登记，相应检查结果确认及入科教育。严格控制陪护家属数量至1人。每间病房配备1～2名专职陪护职工，施行“1个陪护只负责一个病房”制度，减少交叉感染风险。

1.4.4 诊疗流程中的防护及上报策略 所有病区内人员需每日早晚由专职人员行体温监测，对于突发基础疾病不能解释的COVID-19相关症状患者(体温≥37.3 ℃，有流行病学史和/或阳性症状)，第一时间转移至隔离病房，并对其同病房及所有有过接触的人员就地隔离。立即请COVID-19专家组成员会诊，在排除感染风险之前，所有暂行隔离人员不得离开隔离场所，需在行二级防护下对隔离患者进行诊疗措施。如患者最后确诊为COVID-19，应立即上报感染管理部和医务部，将患者转入当地COVID-19集中收治医院行专科治疗，感染管理部门应当于2 h内进行网络直报，所有与患者有过直接或间接接触人员按照“确诊患者密切接触史”人员实施隔离观察。而对于仅出现单一COVID-19症状或体征的患者，应尽可能减少与其他人员接触，再由有经验医师判断是否能根据患者病情做出解释，并视情况行2019-nCoV核酸检测，排除罹患可能。

1.5 围术期及术中管理 术前严格控制患者手术指征，对于确需近期行手术治疗患者应在排除COVID-19罹患可能后安排手术治疗。术前评估及准备：指导患者掌握正确咳嗽、呼吸功能训练及体位训练方法，以适应手术体位，减少术中不适[5]。术中操作：尽量由经验丰富的医师主刀，减少患者术中血管、神经及患者甲状旁腺损伤可能，缩短手术时间，防止因切口感染或其它并发症而延长不必要的住院时间。术后护理：患者清醒后取半卧位，保持呼吸道通畅，定时协助翻身；患者清醒2 h评估有咳嗽反射后可开始进温流质饮食，排气排便后可进清淡优质蛋白饮食；术后6 h指导患者进行床上的主被动训练，术后12 h可绕床行走，尽早下床活动。术后第二天，由医生指导患者及家属进行术后康复锻炼，促进患者术后恢复，缩短住院时间。

需行急诊手术患者(如颈部细胞学穿刺检查后形成颈部血肿患者)，不得以COVID-19防护为由延误患者诊治，应启动疑似患者手术流程，至少在二级防护标准下行手术治疗，患者在手术室和病房之间的运送过程中应减少与外界人员接触，手术前气管插管尽量安排经验丰富的医师来进行，尽量缩短操作时间。有条件的医院，则应尽量在负压手术室进行手术操作。术后手术室应进行无死角消毒后通风30 min以上。术后产生的医疗垃圾，用两层黄色医疗袋密封后转运至医疗废物回收站统一处理。患者从入院起暂住隔离病房，安排专职陪护人员对其行陪护。在诊疗过程中，应同时尽快完善相关辅助检查，排除COVID-19罹患可能。

2 结果

2.1 门诊随访患者 自2020年1月25日至3月10日，我科共电话随访患者273例，根据患者情况，建议返诊调药患者37例，返诊行I131治疗1例，现273例患者情况均较稳定。

2.2 门诊患者接诊情况 2020年1月25日至3月10日间，我科按照甲状腺外科专科特点总结出的门诊管理办法及入院指征，从门诊病人中收治8例入院，行后续诊疗。术后证实，该8例患者中，甲状腺乳头状癌伴单侧颈侧区淋巴结转移(>3枚)者3例，甲状腺乳头状癌伴双侧颈侧区淋巴结转移(>3枚)者1例，胸骨后甲状腺肿1例，甲状腺包块对周围组织产生明显压迫者3例。现该8例患者均已结束在院治疗出院。

2.3 住院患者诊疗结果 2020年1月25日至3月10日间，我科共收治住院病人32例，其中行手术治疗者31例，行I131治疗者1例。在31例手术患者中，6例甲状腺切除患者分别于术后3 d内发生低热，最高温度38.0 ℃，1例发热门诊转入的颈部感染致浓毒血症患者，入院后最高温度39.3 ℃。6例术后发热患者中，5例手术方式为“甲状腺全切术+颈中央区淋巴结清扫术+双侧颈侧区淋巴结清扫术”，1例为“甲状腺全切术+颈中央区淋巴结清扫术+单侧颈侧区淋巴结清扫术”。

6例术后发热患者，严格按照上述住院患者管理办法，在严密、迅速排除COVID-19罹患可能后，继续原诊疗计划。1例发热门诊转入需行急诊手术患者，按照疑似患者急诊手术流程处理，在排除COVID-19罹患可能后，转入常规病房继续诊疗。现32例住院患者均已结束在院诊疗计划后安全出院，较非疫情期，同类术式患者住院时间平均缩短2～3 d。

3 讨论

在甲状腺外科收治患者当中，绝大部分需行甲状腺切除术，术后根据甲状腺切除范围服用相应剂量的L-T4维持血清甲状腺激素水平，并在1月内返院复查以明确是否需要调整药量，用药剂量过多或过少均会对机体产生不利影响，特别是服药剂量过多时，导致患者发生房颤、心力衰竭、中风和骨折等急性病风险增加[6]。另一部分术后明确的高危及部分中危复发危险分层推荐行I131放射治疗的患者，在出院后暂不服用L-T4，待出院3～4周时返院行I131治疗。国内已有对头颈部外科患者在COVID-19疫情背景下的诊治体会[7]，但其未提及对甲状腺专科门诊病人随访相应策略。上述两类患者占据了我科返诊病人的绝大多数，对于返院调药患者，我科采取的是电话随访，根据患者症状、体征明确患者是否有必要立即返院复查，对药量进行调整。对于原定于疫情期间返院行I131治疗患者，由相应患者主刀医师及科室副高以上医师根据患者实际情况讨论后，明确是否可延缓返院时间，对于可延迟行I131治疗患者，原则上应在其出院当日算起10周内陆续安排返院，避免延迟时间过长导致残余癌组织对I131吸收率下降而影响治疗效果。以上措施可减少疫情期间不必要返院，减少门诊患者数，降低COVID-19聚集性传播可能。

对于疫情期间我科常规门诊患者，我院采取利用微信公众号平台挂号、缴费，尽可能减少现场人员聚集。在医院门诊大厅入口、相应诊室护士站及门诊内设立三级确认机制，门诊大厅入口利用红外设备检测进入人员体温，并询问14 d内是否有疫区旅居史，就诊科室所在楼层分诊台再次详细询问流行病学史并登记患者及陪同人员身份信息。对需入院治疗患者，则进一步检查胸部CT和血常规。COVID-19发病早期，可出现外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞总数减少，肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高及降钙素原正常的表现[8]。胸部CT主要表现为双肺外带胸膜下多发磨玻璃影、片状影、细网格影，少数沿支气管血管束分布或呈“蝙蝠翼”状支气管血管束增粗等[9]。在我科收治的32例患者中，出现部分COVID-19外周血特征的患者占21.9%，胸部CT出现间质性病变或炎性结节患者占53.1%。故在进行COVID-19筛查时，不能单凭部分可疑结果就将患者纳入疑似病例，应由经验丰富的医师按照最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中“1+2”或“0+3”原则对患者进行判断，以免造成医疗资源不必要的浪费。国内已有专家共识也认为应综合判断后确定是否纳入疑似患者，并注意与引起呼吸道症状的其它疾病相鉴别[10]。与其不同的是，由于现疫情在国内已得到有效控制，防护重点应放在无症状感染者的甄别，故我科将来自高、中危地区和/或流行病学史阳性的患者统一推荐行2019n-CoV核酸检测，避免无症状感染者的漏诊。

在完善门诊筛查后，由门诊收入院患者原则上应按照正常患者接诊流程对其进行诊治，但在外科诊疗活动中，发生单一COVID-19相关症状(如术后低热)较为常见，COVID-19患者症状、体征并无特异性，不能简单的通过患者某一症状、体征或常规检查结果将患者纳入疑似患者，这样不仅会造成大量医疗资源的浪费，还会增加一线工作人员的工作量及心理负担。但如对发生单一COVID-19相关症状患者不予重视，又有增加COVID-19漏诊可能。我科遇到此类患者，首先考虑用原发疾病解释相应症状，并通知与其接触过的所有人员暂避免与外界不必要接触，再根据患者情况，必要时行2019-nCoV核酸检测，以排除患者罹患可能。因甲状腺专科需行急诊手术病人极少，故对于急诊转送未行门诊排除COVID-19罹患可能患者，不能因COVID-19筛查为由延误患者诊治，可按疑似患者流程接诊处理，并在急诊处理同时积极完善相关检查，在完全排除COVID-19罹患可能后转入常规病房。

甲状腺患者与其他手术患者不同，颈部组织器官较为紧密，术中易损伤周围脏器，但术后患者创口感染几率小、恢复周期短，根据该特性，应积极准备围术期康复管理，以缩短患者住院总时间。

综上所述，根据甲状腺外科专科患者特性，可充分利用电话随访、科学安排手术时间减少患者聚集情况。对COVID-19的筛查重点应放在门诊及入院患者指征把控上，根据甲状腺外科患者群体特性，具体化、个性化分析患者病情，在避免延误患者病情的情况下减少门诊、住院患者人次。对于收入院患者也应建立成套的应对机制，在能充分应对突发事件的情况下尽量减少医疗资源的浪费和医护人员及患者的心理负担。对于手术患者，从围术期、术中入手，缩短患者住院时间。总体上应根据疫情整体环境变化及科室自身情况，制定出与实际情况相吻合、“能耗量”最小的、可延续的疫情下诊疗防护措施。