中医药治疗重症社区获得性肺炎概况

张 康 张亚青 谢 凯 王海峰,2*

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

重症社区获得性肺炎(Severe Community Aquired Pneumonia，SCAP)是肺组织炎症进一步发展恶化，引起器官功能障碍甚至危及生命的常见呼吸系统危重病[1]。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，还有发展迅速，死亡率高，预后差的特点[2-4]。SCAP目前无统一的判定标准，2009年英国胸科学会(British Thoracic Society，BTS)强调了综合评估在肺炎严重程度评价中的作用，尤其是CURB65评分3分以上应住院治疗，4～5分考虑重症监护病房治疗，但未明确提出SCAP的诊断标准[5]；中华医学会呼吸病学分会2016年公布了SCAP的诊断标准：主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮>7.14 mmol/L；⑥收缩压<90 mmHg，需要积极的液体复苏。符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断SCAP[6]。重症肺炎患者易发生低氧血症、呼吸衰竭、感染性休克，导致多脏器功能衰竭，积极有效的抗感染是治疗关键[7-8]。尽管西医治疗手段不断更新，但抗生素研制进展缓慢，且多重耐药菌越来越普遍，重症肺炎死亡率仍然居高不下[9-10]。研究表明中医药有调节免疫、抗炎的作用[11]，中医药在辅助治疗急危重症上取得了较好的疗效[12]。有研究报道重症肺炎患者病原体与中医证候之间的相关性[13-14]，也为重症肺炎的中医药辨证治疗提供了参考。临床研究证明，在西医常规治疗的基础上联合中医药治疗重症肺炎具有一定的疗效[15-16]，文章就中医药在重症肺炎诊疗中的运用综述如下。

1 中医病因病机

中国古代文献无重症肺炎病名的记载，根据其症状表现咳嗽，咳痰，发热，胸闷，胸痛，属于中医学“风温肺热病”、“暴喘”范畴，是这些病症发展的重症阶段。古代医家将病因主要责之于两个方面：一为正气不足，一为毒邪内犯。近代医家通过对文献的整理，对重症肺炎的病因病机有了新的认识。王海峰等[17]认为重症肺炎的病理因素以热盛为主，正气虚弱为其根本，兼有痰浊内蕴，若外感温热邪毒，则易于传变入里，热毒内攻，外邪、热毒、痰浊相互搏结，以致痰热壅盛，阻遏肺气而发病。范铁兵等[18]认为重症肺炎主要病理因素为外邪、热毒、痰浊、血瘀、脏腑亏虚等，基本病机为热毒壅肺、痰瘀阻滞、气血亏虚，同时容易产生各种变证。

2 辨证分型

重症肺炎病情危急、病机复杂，常常表现为数证兼夹[19]，合理的辨证分型对临床治疗具有积极的意义。李建生教授[20]认为，重症肺炎可分为痰热壅肺证、痰湿阻肺证、热陷心包证、邪陷正脱证；且证型常常兼见，证候严重而复杂，涉及虚、瘀、毒、腑实等。于小林等[21]通过因子分析得出，重症肺炎初期邪实较重，证候以痰热蕴肺证、邪闭心包证及气虚痰阻证，后期证候要点主要以阳虚、气虚、阴虚为主，常常表现为阴阳俱虚。王海峰等[22]通过对原始文献的分析整理，最终筛选出痰热壅肺证、阴竭阳脱证、肺热腑实证、热入心包证作为重症肺炎的主要证型。余学庆等[23]通过对文献的分析整理，将出现频率最高的痰热壅肺、风热犯肺、痰湿阻肺、肺阴虚定为肺炎中医临床的主要证型。

3 中医治疗

3.1 分型论治 陈嘉强[24]在西医治疗的基础上，对重症肺炎进行辨证分型治疗：气营两燔，治以清营解毒，清心开窍，方药予以清营汤加减；痰热壅肺，治以清肺涤痰平喘，方药以千金苇茎汤加味；邪毒内陷，治以益气固脱，回阳救逆，方药予参附汤加味。结果中医辨证治疗加西医常规治疗组有效率83.1%，单纯西医治疗有效率72.1%，且未发现明显不良反应。张芳[25]在西医治疗的基础上辨证分型：气营两燔型，治以清营解毒、清心开窍为原则，方选清营汤加减；邪毒内陷型，治以回阳救逆、益气固脱，予参附汤加减治疗；痰热壅肺型，治以清肺涤痰平喘，予千金苇茎汤加减治疗。通过对50例受试者进行观察，结果显示西医治疗基础上给予中医辨证治疗重症肺炎，可以有效缩短患者住院时间、住院费用，且不良反应少。王秀娟等[26]通过中医辨证调节患者胃肠道功能治疗重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，辨证分型如下：邪热壅肺，腑气不通，麻杏石甘汤合承气汤加减；湿热内蕴，胃肠积滞，茵陈蒿汤加减；脾胃气虚，中气下陷，参苓白术散合补中益气汤加减；热盛津伤，燥结阴亏，增液承气汤加减。结果显示调理肠道类中药能够抑制重症肺炎合并ARDS患者炎症反应，降低病死率。

杨吉荣[27]在西医抗感染治疗基础上辨证给予中药：毒热壅肺证治以清热解毒、宣肺平喘，予麻杏甘石汤；气营两燔证治以清气凉营，予清营汤；毒热内陷证治以清热解毒、益气固脱，予自拟方加减；阴竭阳脱证治以回阳固脱、益气养阴，给予生脉散合四逆汤加减。治疗7d后发现，抗感染基础上联合中医药治疗重症肺炎，起效时间、体温恢复时间和住院时间均明显缩短。蒋劲柏等[28]治疗基础上辅以中医药辨证给药，痰热壅肺型予千金苇茎汤加减；毒热壅肺型予麻杏石甘汤加减，观察后发现联合用药组血清PCT、CRP、PSI等级评分等方面下降明显。

3.2 经典方 孟繁甦等[29]在西医常规治疗基础上应用宣白承气汤治疗重症肺炎，发现治疗组总有效率、ICU转出率、动脉血乳酸含量、CPIS及APACHEⅡ评分、有创机械通气时间低于对照组，证实了宣白承气汤治疗重症肺炎疗效确切，且安全性较高。林桂仪等[30]使用千金苇茎汤加味联合西医治疗用于接受机械通气的重症肺炎患者，可明显改善患者通气情况,缓解临床症状，减少机械通气时间及住院时间，提高撤机成功率。何丰华等[31]给予重症肺炎患者鼻饲麻杏石甘汤，发现可以进一步降低乳酸含量、APACHEⅡ及CPIS评分，提高氧合指数。陆益民等[32]发现白虎人参汤联合复方薤白胶囊可有效改善重症肺炎患者高热症状。

3.3 经验方 奚肇庆等[33]采用清肺泄浊法治疗重症肺炎伴高热患者，方选自拟方联合复方薤白胶囊，治疗7d后发现中医药对重症肺炎伴高热有较好的退热效果。沈贵洪等[34]通过一项临床随机对照试验发现清肺保元汤联合西药治疗重症肺炎患者，其可有效改善患者临床症状，同时抑制IFN-γ和IL-2及IL-6过度分泌而缓解其炎症反应。张勇[35]等发现，补气益肺汤对重症肺炎伴机械通气患者有积极的脱机疗效。于大兴等[36]发现清化方加减可抑制重症肺炎患者炎症反应、改善氧合指数、改善组织灌注，早期使用可改善患者预后。邹素昭等[37]使用保金立甦汤治疗重症肺炎发现，可提高重症肺炎的临床疗效，进一步降低患者血PCT、CRP水平，改善临床症状，改善预后。

3.4 中药注射液 白云萍等[38]通过Meta发现，血必净可有效改善重症肺炎患者氧合指数、APACHEⅡ评分，降低机械通气时间和入住ICU时间，且不良反应较少，但纳入文献方法学质量较低,还需要更多的高质量临床研究来予以进一步证实。张丽丽等[39]发现，喜炎平对瘀热蕴毒证及痰热闭肺证重症肺炎患者有较好的临床疗效。滕寅等[40]发现血必净注射液可有效降低患者炎症水平并增强患者免疫力；张炜等[41]通过荟萃分析得出痰热清注射液对重症肺炎具有良好的治疗效果，且安全性较高，但因纳入文献方法学质量较低，结果需要进一步验证。夏雷风等[42]通过临床试验结果表明：早期参附注射液联合炎琥宁治疗重症肺炎可明显提高临床疗效,改善临床症状,控制感染,减轻炎症反应,促进病情恢复,并且可以改善患者凝血状态,预防弥散性血管内凝血(DIC)的发生。

4 小结

重症肺炎发展迅速，死亡率高，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。合理选用抗菌药物是西医治疗的重要原则。然而近年来随着人口结构的老龄化，抗生素滥用的存在，细菌的广泛耐药已严重威胁着人类的健康，虽然西医新的治疗策略不断出现，但其治疗失败率、病死率仍居高不下。中医药在治疗重症肺炎方面有较好的效果，研究表明，中医药治疗重症肺炎，在缓解临床症状，减轻炎症反应，减少机械通气时间，改善预后等方面，均具有较好的效果。但是目前对于中医药干预重症CAP的研究主要是单一药物治疗，单一证型的研究，辨证分型缺乏统一标准，对临床用药的指导价值较低，且疗效的判定标准不统一，方法学质量较低，影响研究结论的真实性和可靠性[20,43-44]。因此，如何对传统医学科学、合理地进行疗效评价，是目前亟待解决的关键问题。今后的研究方向当进行大样本、高质量的临床试验，选取诸如临床稳定时间、住院时间、机械通气时间、CURB65评分等作为评价标准[45]，更加客观全面的评价中西医结合治疗重症肺炎的临床疗效，建立重症肺炎中西医结合治疗方案，进一步减少重症肺炎临床治疗失败率。