公益性和积极性视角下我国公立医院绩效考核政策分析*

——周明华 谭 红 何思长 赵大仁

2019年1月，国务院办公厅公布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，明确了55个绩效考核指标，随后国家卫健委办公厅公布了《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》，对指标进行了详细的释义，三级公立医院绩效考核正式开始。维护公益性、调动积极性是医药卫生体制改革的根本方向和核心任务[1]；公立医院改革的重要任务是体现公益性，核心是医务人员职业行为的公益性[2]。公立医院既要接受国家的绩效考核，努力维护公益性，也要开展内部绩效考核，降低服务成本、提高医疗质量[3]，调动医务人员的积极性，更好地提升群众看病就医获得感。本研究搜集和整理了我国公立医院绩效考核相关政策文献，总结各个层面政策的内容和特点，分析存在的问题和不足，为推动我国公立医院绩效考核提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究以“绩效考核”为检索词，在中央人民政府、国家卫生健康委员会官方网站上进行检索，检索时间为2009年1月至2019年5月，通过阅读，排除了非政策文件、无政策文本全文文件和不符合研究主题的文件，最终纳入31份政策文件。

1.2 分析框架和方法

1.2.1 X维度分析 公立医院绩效考核政策按执行主体的不同可分为3个层面[4]，宏观层面是对行政(主管)部门的考核，中观层面是对公立医院及院长的考核，微观层面是公立医院内部对员工的考核。

1.2.2 Y维度分析 公立医院绩效考核既要坚持公益性，也要调动积极性，还要提升群众获得感，因此以公益性、积极性和群众获得感作为绩效考核的3个方面进行分析。

1.2.3 Z维度分析 根据利益相关者理论[5]将公立医院绩效考核利益相关者分为确定的利益相关者(卫生行政部门、公立医院、医务人员)，预期的利益相关者(医保部门、患者及家属、财政部门)，潜在的利益相关者(基层医疗机构、医药企业、公共媒体)。

将X维度、Y维度和Z维度综合起来，构建我国公立医院绩效考核分析框架，对政策文本内容进行分析。

2 结果

绩效考核政策可分为引导、探索、完善和实行4个阶段。从2009年开始，政策开始逐步引导完善绩效考核制度，明确考核的范围和方向，要以服务质量为核心,实行岗位绩效工资制度。2012年-2014年，在改革路上继续探索，提出了建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，加强对医疗费用的监管，向关键岗位等倾斜。2015年-2018年。将公立医院改革纳入政府绩效考核内容，明确绩效评价体系涵盖公立医院、医院院长和内部员工，并强调了考核结果的运用，至此公立医院绩效考核体系基本完善。2019年，开始实行三级公立医院和中医医院的绩效考核，发布了具体的绩效考核指标，预计2020年纳入二级公立医院的绩效考核，实现公立医院绩效考核全覆盖。

2.1 X维度分析

宏观层面，有5个政策涉及对行政部门绩效考核，主要是将绩效考核纳入政府绩效考核内容和鼓励行业协会等对政府部门运行绩效进行独立评价。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出，鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价。从2015年起，将公立医院改革工作纳入试点城市政府绩效考核内容；2017年，把全面推开公立医院综合改革作为全面深化改革的重点任务纳入政府绩效考核内容。2018年，《关于完善国家基本药物制度的意见》(国办发〔2018〕88号)将国家基本药物制度实施情况纳入政府绩效考核体系。

中观层面，有23个政策涉及对公立医院及院长的绩效考核，主要是建立健全绩效考核指标体系，对院长年度工作进行考评。对公立医院考核，一是强化社会公益性岗位的政府保障机制，制定三级公立医院绩效考核指标和操作手册；二是研究建立以公益性(和运行效率)为核心的公立医院绩效考核体系；三是建立健全绩效考核指标体系，围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。对公立医院院长考核，一是建立院长选拔、任用、奖惩考核等激励约束制度；二是公立医院主管部门对院长年度工作情况进行考核评价，确定院长薪酬水平。

微观层面，有21个政策涉及公立医院内部考核，主要是以服务质量和效率为核心，向优秀人才和关键岗位倾斜，充分调动医务人员的积极性。一是明确各类人员的岗位职责，建立能进能出的用人机制，逐步将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩；二是建立以服务质量、服务数量和服务对象满意度为核心，以岗位职责和绩效为基础的考核和激励机制；三是坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。

2.2 Y维度分析

坚持公益性方面，公立医院作为医疗服务体系的主体，在满足居民医疗服务需求方面具有举足轻重的作用[6]，因此，公立医院绩效考核必须以坚持公益性为重点，主要是建立健全以公益性为核心的绩效考核体系。一是强化社会公益性岗位的政府保障机制；二是加强对医疗费用的监管控制，将门诊和住院次均费用和总费用人均增长率、药品费用增长率、住院床日以及药占比等管理目标纳入公立医院目标管理责任制，建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系；三是健全医院绩效评价体系，涵盖社会效益、服务提供、质量安全、综合管理、可持续发展等内容，重视卫生应急、对口支援以及功能定位落实和分级诊疗实施情况等。

调动积极性方面，主要是充分发挥绩效考核的激励、导向作用，向优秀人才和关键岗位倾斜。一是建立人才公平竞争和绩效评价机制，实行按需设岗、公开招聘、竞聘上岗、科学考核、合同管理；二是健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，提高人员经费支出占业务支出的比例；三是重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜。

提升群众获得感方面，主要是控制医疗费用，绩效考核结果向社会公开。一是通过对医疗费用指标的考核直接限制医疗费用的增幅，通过对住院床日和药占比等指标的考核间接限制医疗费用增长；二是绩效考核纳入了支援基层和医联体建设等因素，这有助于三级公立医院优质医疗资源下沉；三是全面开展公立医疗卫生机构绩效考核，并以适当方式向社会公开，推动群众看病就医获得感。

2.3 Z维度分析

确定的利益相关者主要是卫生行政部门、公立医院和医务人员，绩效考核在三个层面都对核心利益相关者考核，但是利益损益各有不同。卫生行政部门是公立医院的主要管理者，既是政策的制定者，又是政策的监督者，同时还接受国家行政部门的考核。卫生行政部门要通过绩效考核坚持公立医院的公益性，维护自身对公立医院管理的良好形象，缓解群众“看病贵、看病难”问题。但是可能会因注重绩效考核工作而忽略了其他政策的落实。公立医院既是外部的被考核者又是内部的考核者，对外要维护良好的公益形象，对内要通过绩效考核推进学科建设和人才培养，但可能会忽略了绩效考核本身是为了推动医院发展，而不仅仅是完成指标。医务人员是绩效考核直接操作者，他们要在公益性的框架下努力争取奖励性绩效，可能会造成某些考核指标不合格。

预期的利益相关者主要是医保部门、患者及家属、财政部门，他们要为绩效考核的结果付费。从医保部门来讲，通过绩效考核控制医疗费用增长，控制医保基金的支付额度，同时推动疾病分组付费，有利于减轻医保的压力和扩大医保的覆盖面，但是可能存在支付方式变换难度。患者及家属是绩效考核的受惠者，他们具有选择权，也能够降低部分医疗费用，但是可能存在时间成本和倾向于选择排名好的医院而造成新的“看病难”问题。财政部门将绩效考核结果与财政补助挂钩，但是可能造成财政补助的不均衡。

潜在的利益相关者主要是基层医疗机构、医药企业、公共媒体，他们受绩效考核政策的影响，但是反作用力较小。基层医疗机构能够从医联体、分级诊疗、对口支援中受益，但是也可能产生依赖性。医药企业会受到医药费用的控制和使用情况的影响，可能会对政策有一定的反作用力，但是可能研制新的药品或开拓新的市场。公共媒体主要在于将绩效考核结果以适当方式向社会公开，起到监督和反馈的作用，媒体可以推动绩效考核的进展，也可能引起负面舆论。

3 讨论

3.1 宏观层面顶层设计不够清晰，需健全行政能力考核机制

对主管部门的绩效考核，仅涉及公立医院，在具体操作层面上仅有基本药物制度的实施这一项指标明确纳入考核范围。因此，国家在宏观层面对行政主管部门绩效考核的顶层设计还不够清晰，并没有明确的考核指标和范围，也没有考核结果的适用性等内容。一方面，这可能是新医改以来一直都以公立医院改革为重心，采取了如取消药品加成，限制耗材使用费用等立竿见影的办法，这种自下而上的改革方式导致了顶层设计滞后；另一方面，行政部门自身也处于不断改革中，并没有关注到绩效考核，导致政府对卫生主管部门缺乏具体的绩效考核要求。此次三级公立医院绩效考核政策出台，既是对全国医院的绩效考核，也是对主管部门的一种考核评价。因此，要建立健全行政能力考核机制，明确绩效考核的指标和范围，以促进行政部门整合卫生资源，实现全民健康覆盖和健康中国建设的战略目标[7]。

3.2 中观层面多部门治理协调性不足，需加强部门联动性

公立医院绩效考核指标包含了社会效益、服务提供、质量安全、综合管理、可持续发展、卫生应急、对口支援等，涉及主管部门以及政府的编制、发改、物价、财政等多个部门的职责。公立医院是医药卫生体系中各利益相关者的“利益交互点”[8]，需要各部门建立密切的合作机制，才能够实现绩效考核的目标。现阶段的考核主要是卫生主管部门的考核，更多是控制医疗费用不合理增长来适应医保部门控费的要求，既要完成政府指令性任务，对口支援和医疗保障，又要自负盈亏。现行政策下城市公立医院将面临较大的运营压力，存在人才流失和面对更复杂的市场竞争问题[9]。特别是社会办医蓬勃发展以来，公立医院面临的经营市场更加复杂，迫切需要对所有医疗机构进行一视同仁的考核和监督。对公立医院院长的考核，在公立医院院长独立的经营自主权和法人治理未完善前，只是提到了根据考核确定选拔任用和薪酬水平，而忽略了能上能下的灵活机制，机制不健全导致无法真正落实考核的指挥力。因此，对公立医院绩效考核需要加强部门联动性，注重整体性和持续性，形成绩效考核的合力。

3.3微观层面绩效考核配套政策缺位，需落实考核范围和内容

公立医院对内部员工的绩效考核，既要建立以服务质量、服务数量和患者满意度为核心的内部分配机制，也要明确指出向关键岗位、支援基层等倾斜，但是政策的制定并未充分考虑到公立医院对政策的可接受程度和落实能力。虽然政策一再提及要进行薪酬制度改革，但是公立医院可能缺乏绩效考核指标体系的研究能力；或虽然进行了改革试验，但是受限于利益相关者的阻力而未得到落实。同时，绩效考核相配套的政策如职称评定、人员编制等问题缺位和不完善，导致微观层面的绩效考核无法得到有效实施，调动员工积极性不足。特别是各医院发展程度不一样，偏重不一样，因此内部员工绩效考核的倾斜度不一样，无法做到统筹全局、偏重实效的考核。医保部门的疾病分组付费制度将会改变医院的运行方式和医生的医疗行为，但是目前还无法落实，加之医院信息化水平不高，精细化管理无法落实。因此，要把改革的最终目的落脚在为人民群众提供健康保障目标上[10]，加强微观层面绩效考核配套政策的制定，落实考核指标的范围和内容，引导医务人员工作行为，坚持公益性。