研究以ICD-10 为基础的诊断智能自动编码系统的临床应用

陈炯

广东省梅州市人民医院病案科，广东梅州 514000

目前我国医疗改革正在逐渐落实，随着医疗保险付费需求以及区域化医疗资源共享等趋势的发展推动，目前医疗行业在卫生信息标准化建设方面的必要性也越来越高。 发达国家经常使用的系统为ICD-10 自动编码系统，系统在合理用药、合理诊疗、防止过度用药等方面工作均有着重要的意义[1]。 但是目前我国部分的医院没有建立起一个完整的ICD-10 自动编码系统，所以医院在进行相应工作时也很难具有高效的工作效率，无法适应当前医学发展的趋势。 该次研究主要针对以ICD-10 为基础的诊断智能自动编码系统的临床应用情况进行分析，并且选择了2014 年1 月—2020 年1 月期间该院电子病历医生工作站中的历史诊断数据编码，临床诊断中录入疾病的总数量为20 000 例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院电子病历医生工作站中的历史诊断数据编码，其中录入的疾病总数量为20 000 例。

1.2 方法

对该次研究所录入的疾病数量以及该院电子病历医生工作站中的历史诊断数据编码进行自动编码。以稳定运行的结构化电子病历作为平台，将其嵌入电子病历系统，实现在线自动编码电子病历系统的编码库ICD-10国家疾病分类字典库同步一致。

①医师登录工作站，在诊断输入框中输入常用诊断名称，登录完毕后，辅助编码系统将医师录入诊断名称与ICD-10 字典对照表进行精确对比，如比对成功，则在界面上显示该诊断对应的标准疾病名称及其ICD-10编码，供医师确认。

②系统遇到需合并编码的诊断，会自动合并编码并提示合并编码后的标准疾病及其ICD-10 编码。

③对于系统无法识别的诊断，允许医生不选择编码，并临时保存，保存后，系统将自动生成待处理任务，送至人工干预模块，由后台专业编码人员对这些诊断进行编码。

④专业编码人员在人工干预模块中编码完成后，系统会自动更新ICD-10 字典表及其相关库表，并且通过系统自学比对机制，优化其比对算法，不断提高比对的准确度。

1.3 观察指标

观察智能自动编码系统进行编码的成功率，成功率=（能够进行自动编码的诊断数量÷临床诊断中录入疾病的总数量）×100%。

1.4 统计方法

通过SPSS 19.0 统计学软件分析相关数据。

2 结果

临床诊断中录入疾病的总数量为20 000 例， 能够进行自动编码的诊断数量为19 200 例，所以通过智能自动编码系统进行编码的成功率为96%。

3 讨论

随着医疗水平的逐渐发展，卫生信息标准化也成为发展过程当中的必要方向，目前针对我国的疾病编码现状来看，并没有形成一个统一且标准的ICD-10 自动编码系统，所以在进行疾病诊断编码的相关工作中，仍然通过医院档案科室中工作人员人工处理的方式进行。但是由于编码的相关工作比较困难和复杂，所耗费的时间也比较长，工作效率比较低，而且编制好的疾病分类修订本不容易随身携带，医生在查询相关信息的时候也比较困难。另外在编码的时候，工作人员由于自己自身原因，例如计算不正确，字迹模糊不清，工作人员责任落实不到位等，也有可能造成编码失误的情况，这样就导致编码正确性大大下降，临床在进行疾病统计的时候以此为依据就会得出错误的疾病信息，这样不利于医院疾病统计效率的提高，甚至还会给患者的临床治疗带来一些麻烦。

另外，医生在进行手写诊断结果的过程当中，各自都有各自的书写习惯，有些医生喜欢通过简单的标记记录诊断情况，但是这种情况编码人员是不清楚的，所以编码人员在进行疾病字典库建立的时候，有可能对于一些诊断结果书写不规范的情况无法正确辨认。例如在进行手术名称诊断的时候，有可能会出现“左侧乳腺肿物活检，病理诊断乳腺导管癌”的情况，但是实际上的诊断结果需要记录为“左侧乳腺导管癌”，不是通过诊断完成之后根据患者的临床症状来表示诊断结果。 例如：有一些编码人员会通过“梗阻性黄疸”“消化道出血”等临床症状来表达诊断结果，这样的方式是不正确的[2]。所以为了避免这种情况的发生，临床医生必须要提高对疾病的认识，加强自身对于诊断书书写标准的重视，并且要了解诊断书书写标准对于临床诊断字典库建立的重要性。另外医生还需要学习相关国际疾病分类编码的知识，在书写的时候要按照相应的规范来进行。 一般情况下，在书写疾病名称的时候，需要包括自身对于疾病的理解、疾病发生原因、解剖部位以及患者的临床表现等内容，只有书写保证规范才能够有效地提高自动编码的成功率和符合率。进行编码的工作人员也需要不断提高自身的编码操作水平，对于疾病诊断的目的以及意义要进行充分的理解，以免在编码的过程中出现诊断术语不规范的情况。在编码的时候需要按照国际权威的相关指南以及专业性比较高的业内期刊来进行更改和修正，尽量减少编码失误的情况发生。 该次研究所采用的ICD-10 是一种临床诊断字典库，传统的编码编写字典库所涵盖的内容都比较少，其中所包含的疾病往往是临床常见的，仅对于一些不典型、特异性比较低的疾病来说没有进行详细地记载。所以临床各个科室的医生需要根据在临床中发现的各种病例来不断完善和扩充诊断字典库，并且将新增的疾病名称通过自动编码的方式来形成文档进行记录，同时也可以收集世界卫生组织对于疾病分类编码的更新情况，进一步提高临床诊断字典库的专业性和指导性[3]。

一般情况下，影响疾病编码质量的人员有两种，主要包括临床医师和病案室编码员。 ①临床医师。 由于我国并没有将ICD 系统教学纳入到医学生的本科培养计划和课程设置当中，所以临床医师往往是在进入工作之后才开始了解和学习ICD 系统知识的，所以对于相关体系以及编码规则都不够熟悉。 另外ICD-10 系统属于国际疾病分类标准，而不是疾病命名标准，无法满足临床医师在进行疾病诊断书写时的需求，所以临床在诊断的过程当中，往往是根据患者的病情书写具体的疾病名称，并不会根据标准的ICD-10 疾病诊断名称来将疾病诊断情况进行录入。 例如：临床医师在进行疾病诊断录入的时候，需要将疾病的严重程度进行标明，比如骨质疏松情况要标明是否是重度骨质疏松，但是ICD-10 中疾病诊断名称仅为“骨质疏松”，而且临床医师在进行疾病诊断录的时候，需要对诊断的部位进行描述。 例如，“左眼玻璃体出血”，但是ICD-10 中疾病诊断名称仅为“玻璃体出血”；临床医师在疾病诊断录入的时候，还要对疾病的临床分期进行表明，例如“肝细胞癌晚期”，但是ICD-10 中疾病诊断名称仅为“肝细胞癌”。 另外，临床医生对于一些合并诊断缺乏临床应用的经验，例如“胫腓骨开放性骨折、右侧桡骨近端骨折、右侧股骨骨折”，这种合并骨折症状需要录入到合并诊断当中。针对一些累积到下肢和上肢多部位骨折疾病来说，需要录入到其他诊断当中。 例如“急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎”也应该录入合并诊断，也就是急性阑尾炎伴有弥漫性腹膜炎。 如果不能正确地进行合并诊断，就无法正确反映疑难疾病、复杂疾病的医疗水平和治疗例数，也会直接影响到医疗费用的支付情况。 ②病案室编码员。 病案室编码员有可能会不了解患者的具体情况，所以会根据经验进行编码。其次为医院患者人数比较多，在进行编码的时候很容易出错，而且无法正确利用ICD 工具书进行编码。

总而言之，ICD-10 智能辅助编码方法能够起到降低手工编码的负担,提高编码质量和效率,为医院领导决策、医院的医疗、数学、科研等提供更优质的信息服务的作用。 同时，规范临床医师的疾病诊断名称书写提高病案首页的书写质量和效率，保证病案首页数据的可靠性和准确性，促进病案管理的标准化和现代化，实现网络信息数据共享，提高医院的信息化程度，加速数字化医院建设的步伐[4]。该种编码方式的创新性包括：①提高了编码质量和效率； ②规范了临床医师疾病诊断名称的书写，提高了病历首页书写速度和质量；③加强医院数据信息化建设；④提高医院管理质量与效率。 可行性包括：医院信息化建设方面，以实现计算机互联网工作方式，在这些信息化建设的基础之上开发研究符合临床使用的ICD-10 分类系统， 只需要在原有电子病历系统的基础上设计程序，实现ICD-10 智能辅助编码。 该系统以稳定运行的结构化电子病历作为平台， 并将其嵌入电子病历系统，实现在线自动编码[5]。 ICD-10 智能辅助编码还能有效地提高各方面工作的效益，其中主要包括科室效益、临床效益、医院效益、社会效益等。 其中科室效益包括：解放编码员手工劳作、节约人力成本集中目标、提供编码质量。临床效益包括：规范疾病诊断名称书写、统一标准、病历书写质量提高。医院效益包括：病案首页信息更加完善、准确符合医保付费和控费，对建设高水平医院、高水平临床重点专科和公立医院绩效考核提供强有力的数据支持。 社会效益包括：以医院强大实力为依托，带动其他县区各级医院辐射粤闽赣边地区。 因此可以说明， 该种智能辅助编码系统可以带来各方面的效益，进一步规范了医院对于疾病名称的应用，通过智能辅助编码可以进一步节省医院处理相关临床资料的时间，同时还能增加编码的准确率，从而提高整体工作的工作效率，对于提高医院整体工作质量有着重要的意义[6-7]。

在该次研究中，临床诊断中录入疾病的总数量为20 000 例，能够进行自动编码的诊断数量为19 200 例，所以通过智能自动编码系统进行编码的成功率为96%。表明以ICD-10 为基础的诊断智能自动编码系统能够有效地提高编码的成功率，相关工作人员只需要掌握自动编码系统的操作技巧。

综上所述，以ICD-10 为基础的诊断智能自动编码系统的临床应用效果显著，能够进一步规范和完善临床对于疾病类型编码情况，扩充临床诊断字典库，能够有效地提高医院各项工作的进展效率，值得进一步进行研究和发展。