基于“互联网+肾脏慢病管理”肾友微信平台管理对ESRD透析治疗患者自我管理及透析结局的影响

蒋 华，张飞英

（淮安市金湖县人民医院血透室，江苏 金湖 211600）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是指≥3个月的各种原因引起的肾脏结构或功能异常，根据国际公认的美国肾脏基金会指定的指南，临床按照肾小球滤过率（内生肌酐清除率GFR）将CKD分为1～5期，CKD5期是指GFR＜15 ml/min的病情比较重的患者，特征为终末期肾病（ESRD），此期需要考虑进行包括血液透析、腹膜透析和肾移植等肾脏替代治疗[1-2]。随着我国人口老龄化的进展，糖尿病、高血压、肥胖等人群的发病率的增加，CKD发病率也明显增加，目前，据统计我国现患率9.4%～12.1%，并有上升趋势。同时，ESRD患者的发病率及住院率、透析治疗人数均有明显升高，严重威胁着人类的健康[3-4]。近年来，我院血透室收治ESRD患者行维持性血液透析治疗的人数也呈现出日趋走高的态势, 接受维持性血液透析治疗的患者必须了解并掌握血液透析知识，积极配合饮食、行为等自我管理，以更好地控制原发病的进展及预防并发疾病的发生，方可有效改善其肾功能水平及透析治疗质量，以促进临床康复，达到延缓病情进展的目的[5]。随着“互联网+教育”的规范发展，推动了多项目在线教育行业健康和有序发展，我们也将“互联网+肾脏慢病管理”的肾友微信平台健康管理干预模式，应用于接受维持性血液透析治疗的ESRD患者，有效的改善了患者透析知识掌握、自我管理能力及肾功能水平，确保了透析效果，现将管理成效总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取江苏省淮安市金湖县人民医院血透室2017年1月—2020年6月间接受首次维持性血液透析治疗的ESRD患者168例，将其中接受血液透析常规管理的82例患者设为对照组，另外接受“互联网+肾脏慢病管理”的肾友微信平台管理的86例患者设为观察组。纳入标准：①患者临床诊断符合终末期肾脏病且GFR＜15 ml/（min，1.73m2）以下[6]。②患者接受血液透析治疗1周内接受慢性肾脏病管理门诊健康管理干预，指导患者使用智能手机扫码加入“肾友”微信平台；③患者均为首次接受透析治疗，均接受初中以上教育，意识清楚且能正常沟通交流，知情同意自愿加入。排除合并认知神障碍而不能正常沟通交流，以及病情进展迅速于干预期内死亡者。其中，对照组男48例，女34例；年龄28～78岁，平均(47.54±7.56)岁；病程3～12年，平均(5.39±1.38)年；合并贫血9例，透析治疗一周时间超过8 h者52例。观察组男49例，女37例；年龄29～79岁，平均年龄(48.32±8.16)岁；合并贫血10例，透析治疗一周时间超过8 h者55例。两组患者一般资料比较，差异不明显（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：ESRD患者血液透析治疗所使用的透析机为威高DBB-27C+，透析液为标准碳酸氢盐(Na139 mmol/L)，透析液流量控制水平500 ml/min，透析器为F14聚砜膜(膜面积1.4m2)，血流量控制范围200～250 ml，选择低分子肝素钠（吉派林5000 u）作为抗凝剂，每次透析超滤量不超过干体重的3%～5%。对患者实施血液透析治疗常规护理和健康管理干预，患者首次透析治疗前，由血透室责任护士进行全面病情评估，确定患者所存在的护理问题并实施目标护理干预，透析治疗期间患者健康管理形式包括口头和宣教处方形式，指导患者正确的、饮食及营养元素补充，以保证充足的热量供给，选择适当的休息与活动方式，记录出入量，严格控制入液量（前日尿量+500 ml为每日入液量）[7]。

1.2.2 观察组：患者接受血液透析治疗方法同对照组，健康管理干预措施在常规护理基础上，接受“互联网+肾脏慢病管理”的肾友微信平台管理模式，具体内容：①“互联网+肾脏慢病管理”的肾友微信平台管理小组成员由肾内科医师、血透室护士长、专科血液透析护士和肾脏慢病管理责任护士组成，申请并生成肾友微信管理公众号，建立肾友微信管理群，小组成员参照北京协和医院设计编制的血液透析相关知识问卷，设计适合我院血液透析患者的《血液透析患者知识问卷调查表》。②肾脏慢病管理责任护士指导接受血液透析的ESRD患者于透析治疗的第一周内，使用微信扫一扫功能，扫码加入肾友微信管理群，建立患者管理档案。③群成员不定期通过肾友微信平台上传发送的肾脏疾病及血液透析治疗健康宣教内容，督促患者每日持续性自觉执行饮食和液体摄入控制计划，健康宣教内容包括文字+图片，以及成员录制的动态视频等[8]。④群管理员通过平台发送相关血液透析知识问卷，指导患者通过线上答题汇总评分，定期监测患者自我管理能力并汇总记录入患者档案。⑤患者透析治疗期间可通过微信平台接受远程持续性的健康宣教和督导，寻求管理群答疑，与肾友分享血液透析自我管理经验和心得，线上完成知识问卷及自我管理量表评测。

1.3 观察指标

①于患者接受首次血液透析治疗一周内及治疗6个月时，使用由管理群成员参照北京协和医院设计编制的适合于我院血液透析情况的《血液透析患者知识问卷调查表》，共包括贫血、饮食和用药、肾脏功能、透析治疗、康复等25个条目，问卷得分范围为1～25分，得分越高说明知识掌握越好[9]。另外使用《血液透析患者自我管理能力评估问卷》，包括伙伴关系、情绪管理、问题解决和执行自我护理的4个维度共20个条目，问卷总分80分，得分越高则说明自我管理行为越好[10]。②于患者血液透析治疗1周时及治疗6个月时，通过血液生化检测对比两组肾功能检测水平，包括血清白蛋白(ALB)、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)及24 h尿蛋白定量(24 h Pro)[11]。对比两组透析指标，包括收缩压水平，以及血红蛋白、白蛋白、血磷血液生化指标，并于患者透析治疗6个月时，通过透析记录，以内瘘失功人数/内瘘患者人数方法对比两组内瘘失功率,以透析超滤量超过自身体重5%的台次/透析台次作为标准，对比两组透析超滤量超过自身体重5%的发生率[12]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件检验，患者知识问卷调查、自我管理能力及生活质量得分等计量资均以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例（率）表示，采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

透析治疗1周时，两组患者透析知识问卷调查、自我管理能力、肾功能ALB、BUN、Scr、24hPro水平及收缩压、血红蛋白、白蛋白和血磷值比较均无明显差异（均P＞0.05）；治疗6个月时，两组透析知识问卷调查、自我管理能力、透析效果指标及肾功能水平监测值比较均有明显差异，观察组知识问卷调查、自我管理能力得分均明显优于对照组（均P＜0.05）；观察组肾功能指标中ALB值明显高于对照组，BUN、Scr及24hPro值均明显低于对照组（均P＜0.05）；观察组透析效果指标中收缩压、血磷值及内瘘失功率等均明显低于对照组，观察组血红蛋白及白蛋白水平明显高于对照组（均P＜0.05）。见表1、表2和表3。

表1 透析治疗1周及6个月时两组透析知识、自我管理能力比较（±s,分）

表1 透析治疗1周及6个月时两组透析知识、自我管理能力比较（±s,分）

透析治疗1周时透析治疗6个月项目t值 P值观察组对照组（n=82）透析知识（分） - 16.82±4.28 17.12±4.54 -0.4409 0.6599 22.36±2.88 17.58±3.36 9.9151 ＜0.001自我管理能力 伙伴关系 12.11±2.21 12.17±2.42 -0.1679 0.8668 14.86±2.16 12.72±2.39 6.0941 ＜0.001情绪管理 10.08±2.65 10.12±2.87 -0.0939 0.9253 14.28±3.27 11.24±3.13 6.1502 ＜0.001问题解决 14.39±3.37 14.48±3.45 -0.1710 0.8644 18.81±3.65 15.63±3.47 5.7820 ＜0.001自我护理执行 18.16±4.44 18.82±4.38 -0.9695 0.3337 24.35±4.17 20.21±3.54 6.9213 ＜0.001自我管理行为总分 56.06±5.74 56.12±5.49 -0.0692 0.9449 72.56±34.24 59.92±3.32 3.3275 0.0011（n=86）对照组（n=82）t值 P值观察组（n=86）

表2 透析治疗1周及6 个月时两组肾功能指标比较（±s）

表2 透析治疗1周及6 个月时两组肾功能指标比较（±s）

项目 透析治疗1周时 t值 P值 透析治疗6个月 t值 P值观察组（n=86） 对照组（n=82） 观察组（n=86） 对照组（n=82）ALB(g/L) 21.86±2.24 22.12±2.42 -0.7231 0.4706 40.32±3.13 30.43±3.34 19.8123 ＜0.001 BUN(μmol/L) 133.99±16.45 132.78±16.32 0.4784 0.6330 111.51±11.23 124.28±12.54 -6.9600 ＜0.001 Scr(mmol/L) 96.22±13.12 95.83±13.56 0.1895 0.8500 78.15±8.65 87.46±9.13 -6.7869 ＜0.001 24hPro(g/24h) 5.43±1.45 5.24±1.57 0.8154 0.4160 1.63±1.22 3.19±1.48 -7.4695 ＜0.001

表3 透析治疗1周及6 个月时两组透析效果比较[ ±s，n（%）]

表3 透析治疗1周及6 个月时两组透析效果比较[ ±s，n（%）]

透析治疗1周时透析治疗6个月项目x2/t值 P值观察组对照组（n=82）收缩压（mmHg） 146.82±9.88 145.68±9.54 0.7602 0.4482 132.65±7.18 142.52±7.31 -8.8279 ＜0.001白蛋白（g/L） 40.16±3.54 40.52±3.32 -0.6791 0.4980 50.43±3.24 42.62±3.34 15.3839 ＜0.001血红蛋白（g/L） 101.38±18.31 101.44±18.37 -0.0212 0.9831 125.35±14.48 103.54±15.32 9.4862 ＜0.001血磷（mmol/L） 2.09±0.57 2.08±0.48 0.1227 0.9025 1.81±0.39 2.03±0.45 -3.3909 0.0009内瘘失功率（%） - - - - 0 7.32（6/82） 4.574 0.032透析超滤量超过自身体重5%的发生率（%）（n=86）对照组（n=82）x2/t值 P值观察组（n=86）15.12（13/86）14.602（12/82） 0.008 0.93 3.5（3/86） 12.2（10/82） 4.457 0.035

3 讨 论

终末期肾脏病（ESRD）患者病情进展至终末期，患者小球滤过率降至15 ml/min以下，肾功能严重受损且呈进行性下降趋势，毒素在体内进一步蓄积而引起尿毒症的各种症状，如恶心、呕吐、胃纳差、皮肤瘙痒、口氨臭味、水肿等，并可出现贫血等一系列并发症[13]。据中国首个自动化腹膜透析专家共识发布，目前我国终末期肾脏病患者患者约200万[14]。由于各地区从事血液净化的医疗单位的条件和技术水平不等，大量的ESRD患者透析治疗的规范化水平和治疗及健康管理服务需求目前还不能完全得到满足，因此，对于基层医院血液透析医疗来讲，要达到理想的治疗率，需要探索借助基于互联网的远程智能化管理服务模式，优化医疗资源配置，助力分级诊疗建设，在推动中国肾脏病防治事业发展的同时，助力“健康中国2030”[15]。

我院自2017年1月开始，启动慢性肾脏病患者管理工作，将在我院行腹膜透析、血液透析及住院治疗的慢性肾脏病患者纳入门诊随访范围，以护理门诊为主，由省市级血液透析专科护士每周三、五上午开展门诊相关工作，完成专科健康咨询、进行家访、举行肾友会、血液透析患者导管溶栓等相关服务。本研究针对86例接受血液透析治疗的ESRD患者实施“互联网+肾脏慢病管理”的肾友微信平台健康管理干预模式，对透析治疗患者定期进行健康教育和监测、督导管理，基于远程监测平台实施及时、全程和全周期管理，有效改善了患者透析知识掌握程度，提高了患者自我管理能力，患者肾功能水平得到慢性改善，确保了透析效果。在干预6个月后，观察组患者透析知识问卷调查、自我管理能力、肾功能ALB、BUN、Scr、24hPro水平及收缩压、血红蛋白、白蛋白和血磷值监测，相比于对照组，差异均较明显（均P＜0.05）；观察组内瘘失功率明显低于对照组，观察组血红蛋白及白蛋白水平明显高于对照组（均P＜0.05）。

基于“互联网+肾脏慢病管理”的肾友微信平台健康管理干预模式，患者可远程获得专业医护人员的血液透析知识和自我管理指导，提高自我管理能力，改善肾功能水平和血液透析治疗效果，减少相关并发症的发生及患者门诊随访频率，既有助于降低医疗费用、节约医疗资源，避免免疫力相对低下的透析患者频繁往返医院，也更适合目前疫情防控要求[16]。