早产儿重症监护病房实验室确诊败血症病原分布及临床特点

常淑婷，刘新晖，李 强，马金霞，庄 严，高喜容，谭李红

(湖南省儿童医院新生儿科，湖南 长沙 410007)

新生儿败血症(也称新生儿脓毒症)是指病原菌侵入机体血液循环，并在其中繁殖，产生毒素，所致的全身性感染。新生儿败血症是导致新生儿死亡常见原因，在早产儿及低出生体重儿中更为严重，早产儿自身存在免疫功能障碍，缺乏获得性母体IgG抗体，感染发生率较正常体重新生儿高3～10倍。住院早产儿接受侵入性操作较多、长时间的静脉通路、气管插管和不合理应用抗菌药物等[1]，使得早产儿与足月儿相比更易发生医院获得性感染。另外，早产儿心血管发育不成熟，甲状腺功能低下和血流动力学表现复杂且多变，早期识别较困难，疾病发现时即可进展为感染性休克，病死率更高，即使幸存，也会增加终身残疾以及生活质量低下的风险，给家长及社会带来沉重的经济和精神负担[2]。早产儿败血症血培养阳性率不高，早期诊断困难，治疗针对性困难。本研究回顾性研究某院早产儿重症监护病房(NICU)血培养阳性败血症早产儿的临床资料，比较分析革兰阴性(G-)杆菌、革兰阳性(G+)球菌及真菌败血症的特点，以提高对早产儿败血症不同病原菌临床特点的认识，提高早期诊疗水平,对提高存活率，改善远期预后意义重大。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月—2018年12月湖南省儿童医院NICU收治的血培养阳性、实验室确诊早产儿败血症155例，发病率9.76%(155/1 588)。所有早产儿均按照《新生儿败血症诊疗方案》[3]确诊。

1.2 方法 查阅病历，收集早产儿相关资料，包括胎龄、性别、分娩方式、出生体重、发病日龄、经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)、临床表现、发生败血症时相关实验室指标、转归。根据血培养结果，分为G-菌、G+菌及真菌败血症组，并对相关检测指标进行比较分析。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入 155例血培养阳性早产儿败血症，男性89例，女性66例；顺产92例，剖宫产63例；胎龄24+5～36+6周，平均(28.2±5.3)周；出生体重670～3 400 g，平均(1 010±936)g；起病日龄0.5～106 d，中位数33(20.3,51.5)d。临床特征中，反复呼吸暂停71例，循环异常75例，腹胀78例。

2.2 病原菌分布 155例血培养阳性败血症患儿病原菌分布见表1。G-菌76株，占49.03%，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、黏质沙雷菌为主；G+菌42株，占27.10%，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌为主；真菌败血症组37株，占23.87%，以近平滑假丝酵母菌、白假丝酵母菌为主。

2.3 早产儿临床特征、实验室指标比较

2.3.1 一般情况及临床特征 G-菌组和真菌组早产儿胎龄、出生体重小于G+菌败血症组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。真菌败血症组早产儿起病日龄大于G-菌组、G+菌组，深静脉置管比例高于G-菌组、G+菌组(P<0.05)。G-菌组、真菌组早产儿循环障碍、呼吸暂停发生率高于G+菌败血症组(P<0.05)。见表2。

2.3.2 三组早产儿实验室指标比较 真菌组早产儿血小板计数低于G-菌、G+菌组，差异有统计学意义(均P<0.05)。G-菌组早产儿C反应蛋白(CRP)高于G+菌组和真菌组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 155例早产儿败血症病原菌分布

表2 三组早产儿一般情况的比较

*：与真菌组比较，P<0.05；#：与G+菌组比较，P<0.05

表3 三组早产儿实验室指标的比较

*：与真菌组比较，P<0.05；#：与G-菌组比较，P<0.05

2.3.3 治疗及预后 155例早产儿治愈好转率94.84%，病死率5.16%。G-菌组早产儿病死率高于G+菌组、真菌组(P<0.05)。G+菌组、真菌组早产儿治愈好转率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。真菌败血症组早产儿治疗日数长于G-菌、G+菌组(P<0.05)，G-菌、G+菌组在治疗时间上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4三组早产儿预后的比较

Table4Comparison of prognosis of three groups of premature infants

组别例数治愈好转[例(%)]死亡[例(%)]治疗日数(d)G-菌组7770(90.91)7(9.09)16.0(11.6,20.1)*G+菌组4141(100.00)#0(0.00)#14.0(10.3,18.2)*真菌组3736(97.30)#1(2.70)#30.1(15.3,43.6)统计值11.3285.9829.36P0.0080.0380.013

#：与G-菌组比较，P<0.05，*：与真菌组比较，P<0.05

2.3.4 多重耐药菌检出情况 G-菌中产超广谱β-内酰胺酶菌株共13株，占17.11%，其中肺炎克雷伯菌11株，产气肠杆菌2株，对哌拉西林、头孢类抗生素耐药率100%，对亚胺培南、美罗培南耐药率较低，其中有3株肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林、所有头孢类耐药，仅对阿米卡星敏感。G+菌中，共检出3株耐药菌，其中2株为金黄色葡萄球菌，1株为人葡萄球菌，均对青霉素、头孢类耐药，对万古霉素敏感。真菌败血症未发现有耐药情况，对两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑均敏感。

3 讨论

败血症是早产儿重症感染的主要疾病之一，发病率及病死率较高。但由于早产儿败血症早期缺乏特异性症状[4]，病情进展快，且易产生耐药，病死率较高[5]。早产儿免疫功能低下、器官发育不成熟，一旦发生败血症，易致严重感染败血症。本研究中，医院感染败血症主要发生在小早产儿中，特别是胎龄小、体重低的早产儿，由于生后住院时间长，长期使用呼吸机、使用抗菌药物、静脉营养、侵袭性操作较多等，发生败血症的风险大[6-7]。本研究中实验室确诊败血症155例，发病率9.76%。文献[8]报道，出生体重501～1 500 g的早产儿在新生儿重症监护病房(NICU)内败血症发病率高达16%，病死率为15%～50%。因此，早期诊断、精准治疗对提高存活率，改善远期预后至关重要。但目前临床上尚缺乏早期、快速、有效的生物学预警指标。由于不同病原体败血症临床特点的差异，本研究对NICU内G-菌、G+球菌、真菌导致的败血症高危因素、临床特征、实验室特征、预后等进行比较，研究不同病原菌败血症的差异，为临床诊断及治疗提供依据。

近年来，国外报道B族溶血链球菌引起的早发性败血症逐渐减少，凝固酶阴性葡萄球菌引起的晚发性败血症比例逐渐增高[9]。因抗菌药物广泛应用，自二十世纪以来，新生儿败血症病原菌谱发生了巨大变化[10]。从本组资料看，仍以G-杆菌为主[11-12]，占49.03%，G+球菌排第二位，真菌排第三位。本研究中早产儿真菌败血症约占早产儿败血症的23.87%，且早产儿胎龄及体重较低。随着医疗技术的进步，越来越多的小胎龄早产儿得以救治成功，以后更需重视真菌感染的预防。G-杆菌组前3位致病菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、黏质沙雷菌，其中肺炎克雷伯菌是最主要的早产儿败血症病原菌，与其他报道[13]一致。G+球菌败血症中仍以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌为主。真菌感染中近平滑假丝酵母菌排在首位，与近些年来NICU深静脉置管率的增加有关[14];排在第二位的为白假丝酵母菌[15],具体发病机制有待进一步研究证实。

早产儿败血症诊断金标准为微生物培养，但培养时间长，容易延误治疗。近年来，降钙素原、白细胞介素、免疫学、基因诊断学及流式细胞技术有所发展，但仍无一种特异性、敏感性均高的诊断方法[16]。血常规、CRP作为简捷、廉价的检验指标仍应用于临床。本研究中，三类病原菌败血症在血常规、CRP方面存在差异。真菌组早产儿血小板水平低于G-杆菌组、G+球菌组，真菌感染对血小板影响较大[17]。真菌破坏,消耗血小板，使得血小板大量降低,早期分析血小板有助于指导早期经验治疗。G-杆菌组早产儿CRP升高,高于其他组，CRP可用作判断G-杆菌感染的参考指标。真菌组早产儿治疗时间长，病程长，胎龄和体重低。

本研究中，G-杆菌敏感性较高的抗菌药物有碳青霉烯类、阿米卡星及哌拉西林。因氨基糖苷类抗生素有肾毒性、耳毒性，临床上应用较少。G-杆菌对碳青霉烯类抗生素敏感性高，但因其为超广谱抗生素，容易引起多重耐药、菌群失调，所以应尽量控制使用。哌拉西林抗菌活性高，抗菌谱广，可有效控制大多数G-杆菌败血症。本研究中, G-杆菌败血症以肺炎克雷伯菌为主，耐药机制复杂，近年来,有肺炎克雷伯菌败血症在NICU导致医院感染的暴发。

败血症临床表现多种多样，不同病原体败血症表现有不同。G+球菌组、G-杆菌组早产儿起病时间早，真菌组早产儿起病较晚。G-杆菌组及真菌组早产儿反复呼吸暂停及循环障碍发生率高于G+球菌组。预后方面，G-杆菌组早产儿病死率高于G+球菌组及真菌组，病死率高达9.09%，相比于其他两组，G-杆菌组早产儿临床表现更严重，预后较差。

早产儿败血症是围生期死亡和致残的重要原因，早期发现和诊断具有重要意义。了解上述病原菌败血症特征，以便更好地用于临床早期诊断及精准治疗。由于病例不多，本研究所得结果仅为进一步研究提供线索，具体结果仍有待于进一步多中心大样本的研究。