医疗纠纷鉴定视角下并发症分类问题的探讨

宋健文，张付，余彦耿，钟政，李冬日

（1广东司法警官职业学院，广东 广州 510520；2广东省公安厅，广东 广州 510500；3南方医科大学，广东 广州 510515）

据统计，以并发症为诉求的医疗纠纷案件在鉴定实务中占有很大比重，位居医疗纠纷原因的三甲之首[1-3]。所谓“并发症”，本质上是一个医学概念，其在司法和临床实践中被高频地使用，但我国的法律法规以及医学教科书上均无明确的解释。当前，普遍认为并发症是由于原发病的发生发展或医疗行为的介入，使患者的机体在原发病的基础上遭受的新的损伤[4-6]。临床上的并发症很多也很复杂，本文通过整合资料和文献，并加以规范和综合，探索按五种情形分类。经过分类后的并发症具有一定的条理性，有利于加深对并发症本质的认识，更科学地区分并发症，更客观地判断医院是否能减责甚至免责，也更好地维护医患双方的权益，将对构建和谐医患关系产生积极影响。

损害后果属于并发症是否免责？这个问题是以并发症为诉求医疗纠纷审判的首要问题。问题源头是1987年颁布的《医疗事故处理办法》（下称《办法》）曾规定“难以避免的并发症情形不属于医疗事故”。但随着《办法》被废止，并发症免责情形被《医疗事故处理条例》（下称《条例》）规定的“在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果”和《侵权责任法》六十条规定的三种情形替代。显然，这些情形与并发症不完全一致。一般认为，大多数并发症能被预见[7]，且临床上很多并发症只要处置得当，也是可以治疗甚至治愈而不留下损害后果的。很多并发症并不属于法律法规免责情形，根据概念，仍有部分并发症存在免责的机会[8]。因此，在鉴定中对并发症进行分类以区别对待十分必要。然而，无论是司法界还是医学界，至今仍无一个公认系统分类方法，不利于科学客观认识并发症，以至于在鉴定时可能不够全面。笔者在文献基础上，结合工作体会，对并发症分类进行初步探讨，以期为鉴定和临床实践提供参考。

一、根据概念划分并发症

根据概念并发症可分为两种类型：一是由原发病发生发展、进而继发的，与原发病并存的新的病症或疾病，称为疾病并发症；二是在对原发疾病的诊疗过程中，由于医疗行为介入，导致的在原发病基础上继发的新的损伤，称为医疗并发症。[9]

1.疾病并发症。在司法鉴定实践中，该类型并发症又分两种情形，一是患者延迟就医，因自身疾病发展而出现的并发症，由于医患双方未形成事实法律关系，医方对并发症免责。如胃溃疡患者在就医前已发生胃穿孔，那么并发症胃穿孔与医疗机构的诊疗行为无关。二是就医后发生的并发症。根据《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”“诊疗义务”即是医务人员的“注意义务”。[9-10]对于并发症而言，诊疗过程中医务人员应当履行并发症的预见、告知、规避、转医和救治等义务，即根据当时医疗专业水准，采取相应的诊疗措施以避免并发症的发生，以及在并发症发生后采取积极的救治措施防止病情的恶化[11]。在某案件中，一患者因下肢骨折就医，在复位内固定后需要长时间制动，住院期间因医务人员疏忽大意，未能嘱咐患者及早适当锻炼，也没有适时按临床规范使用肝素等常规抗凝药物，致使并发症——下肢深静脉血栓形成的发生。医方在术前负有预见并规避这一并发症的义务，但由于医务人员未善尽注意义务，违反《侵权责任法》第五十七条，存在过失，导致并发症的发生，故认为医方的过失与并发症的发生存在因果关系，根据《侵权责任法》第五十四条，医疗机构需要担责。

2.医疗并发症。由于医疗介入引起的并发症往往不被患者或家属接受，容易发生医疗纠纷。但是，该类型是否免责要区别对待。以手术为例，要考察医方实施的手术是否为诊疗活动所必需？有无履行知情告知义务？是否尽到规避义务？（手术时机是否恰当？手术方式和方案选择是否合适？操作是否规范？术中处理是否得当？围手术期的管理是否规范？）等。逐一排查，判断医务人员有无善尽注意义务，是否存在过失，进而分析医方是否担责。如医务人员按临床规范对一轻症急性阑尾炎患者实施近乎完美的阑尾切除术，但患者术后发生感染，在考察其诊疗行为时，虽然医方的手术操作规范，但术后选用抗生素的种类不当、剂量不足，违反临床常规，故认为医方违反《侵权责任法》第五十七条强调“注意义务”，存在过失，且术后感染后果与使用抗生素不规范有关，根据《侵权责任法》第五十四条，医方需要担责。如果患者为重症阑尾炎合并穿孔，尽管给予积极手术治疗及规范使用抗生素，但术后仍然发生感染，由于医方诊疗不存在过失，术后感染与医方的诊疗无关，则医疗机构不需担责。

二、根据起因划分并发症

根据起因不同，可以分为医疗因素和患方因素引起的并发症。医疗因素包括医务人员责任心不强、理论和技术水平不达标和术后处理失当等，患方因素有机体解剖差异、个人特异性体质等[12]。

1.医疗因素引起的并发症。所谓“医疗因素”实质是指医疗过失。该类并发症的前提是，如医方实施规范的诊疗行为，一般不产生并发症。换言之，只有医方违反了“注意义务”才导致并发症，因此，“医疗因素”与并发症直接相关。在司法鉴定实践中，往往认为该类并发症可以规避，故医方的过失需要为并发症担责。如一男性患者因肾结石入院接受肾镜碎石取石术（四级手术，手术难度大），手术主刀由主治医师担任（中级），术中发生大出血，最终因失血性休克死亡。由于该手术风险高、难度大，按规定应由具有高级职称的医师担任主刀，由中级职称医师担任主刀违反卫生法规，中级医师的技术未达到相关规定水平，预见和规避术中并发症的经验相对不足，医方的诊疗行为违反《侵权责任法》第五十七条，存在过失，违规手术与术中并发症大出血直接相关，可根据《侵权责任法》第五十四条，推定医疗机构需要担责。

2.患方因素引起的并发症。因个体发育不同，一小部分患者存在解剖学上的差异，如手术时未能发现则容易引起并发症。临床上，由于患者个体免疫功能、体质和年龄等原因，即使在规范诊疗的情况下，仍然会面临术后感染、出血等并发症。此外，新发现疾病，连教科书上也未有记载，不被“合理医师”所知晓，如近期暴发的COVID-19引起新冠肺炎，上述属于患者自身因素。由于其特殊性往往超出“合理医师”认知范围，诊疗过程难以事先预见并采取措施防止，难以保证不发生并发症，因此，该并发症往往会符合《侵权责任法》第六十条规定的情形，成为医疗机构减责甚至免责的理由。如一男性患者因上肢骨折需要接受全麻下内固定手术，麻醉后患者突发心跳呼吸骤停，经积极的抢救无效而死亡，尸检证实该患者因麻醉药物致过敏性休克死亡。在鉴定过程中，通过排查医方的诊疗各环节，发现患者既往无药物、食物过敏史，有手术适应症，麻醉方式合理，手术期间麻醉用药符合规定，出现心跳呼吸骤停后，医方的救治措施得当，即医方在诊疗中不存在过失，患者麻醉过程发生过敏性休克而死亡是其自身特异性体质所致，符合《侵权责任法》第六十条第（二）和（三）款规定的情形，故推定医疗机构免责。

三、根据被认知相对性划分并发症

随着医学发展，大多数并发症被广泛知晓，被“合理医师”所认识，但随着新的诊疗方法涌现，在临床中总有一些并发症不被医务人员完全认识。故并发症被认知具有相对性，以此为依据分为以下两种类型。

1.可被认知并发症。临床上常见并发症都应被认知，如医学教科书、临床诊疗指南及规范和专业权威专著上列明的，或者是在专业领域中曾被广泛报道的，或者临床实践上经常遇见的并发症，这些作为临床医学基本知识，是每个取得资质的“合理医师”所必须掌握的内容。此外，对于具体案例，发生的风险越大、临床上发生率越高的并发症，越应该被认知，诊疗过程中医师越要关注和规避，如术后出血、心肌梗死后心脏破裂等。在大多数情形下，该类并发症不符合《侵权责任法》第六十条规定的情形，反而是《侵权责任法》第五十七条要求履行的关注义务，故往往不能成为医疗机构免责的理由。如一48岁女性患者因甲状腺肿瘤接受甲状腺全切除术，术后发生术口出血压迫气管，引起呼吸困难和窒息而死亡。术口出血是甲状腺切除术常见并发症，是可被认知的且发生率较高的，在排查诊疗过程时发现医务人员未能给予足够关注，未及时发现病情，延误了并发症的处理，最终导致患者的死亡。故认为医方违反了《侵权责任法》第五十七条，存在过失，与患者损害后果相关，需要担责。

2.不被认知并发症。根据当时医疗条件、情况以及“合理医师”的技术能力难以预料到的并发症。如临床上十分罕见、仅被少量报道甚至未报道过、未在专业领域被广泛知晓的，或在当时情形下发生风险极低的，或为当时当地当班医务人员的“医疗水平”所不能认知的，且在规范诊疗情况下发生的并发症。该类并发症超过了“合理医师”的认知和掌握范围。如一34岁中期妊娠孕妇，无生殖系统感染迹象和病史，在无宫腔操作且规范药物引产过程中突生并发症——败血症，该并发症在此情形下出现非常罕见，国内外未见报道，不被一般医务人员所认知和预料到，结合审查过程未发现医方存在诊疗过失，符合《侵权责任法》第六十条第（三）款规定的情形，故认为该并发症的发生可以成为减责或免责理由。

四、根据不确定性划分并发症

并发症产生的原因是多方面的，影响因素较为复杂，导致并发症不确定性。结合相对预见性[1-3]，夏文涛等将并发症分为以下三类。

1.可以预见、可以避免的并发症。可以预见的前提是能够被认知。所谓可以避免，主要是从医疗行为本身出发进行规避。这类并发症能够预见，无论是阻断原发病的发生发展，或者对原发病实施诊疗行为，都要求医方实施符合临床规范的诊疗行为。如医方虽然能预见并发症，但违反注意义务，则会导致并发症。如甲状腺切除术可以引起喉返神经损伤，术前就能预见，如医方按照临床规范操作，采取术前熟悉喉返神经解剖特点、术中精细操作和彻底止血、较好暴露神经、保存甲状腺包膜完整性等一系列措施规避，就会避免喉返神经损伤。如果医方术中未按规范处理引起并发症，则违反《侵权责任法》第五十七条，存在过失，结合《侵权责任法》第五十四条，需要担责。故该类并发症不能成为减责的理由。

2.可以预见、难以避免的并发症。这类并发症在临床上都能被认知和预见，但即使“合理医师”在诊疗中实施完全符合临床规范的诊疗行为并采取措施规避，仍然会发生并发症。其原因通常与患者自身的特殊体质、特殊病情或紧急避险等相关。如剖宫产术后引发羊水栓塞，为抢救心跳骤停病人实施胸外心脏按压致肋骨骨折等，虽然并发症可以被预见，但往往难以避免，属于《侵权责任法》第六十条“限于当时的医疗水平难以诊疗”或者“在抢救生命垂危的患者等紧急情况”的情形，医院具有减责甚至免责的理由。值得一提的是，按照《侵权责任法》的要求，在司法鉴定实践中也要关注并发症后的处置，如剖宫产术后羊水栓塞，如医方未能及时发现并按照规范处置而产生损害后果，则按照《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗机构也需为损害后果担责。

3.难以预见、难以避免的并发症。所谓难以预见的并发症，其前提是不被认知的，“合理医师”诊疗过程难以预料的。从这点上看，与医疗意外相似，都属减责甚至免责的理由。但两者有区别：一是并发症一定与原发病相关联的，是原发病在新的刺激因素下产生的新损害，而医疗意外则不一定具有关联性，故其范围更广；二是并发症的难以预料带有相对性，而意外则是完全无法预料、超出想象的。如一患者术中因碎石后小碎石通过破裂血管进入血液循环而引起肺动脉栓塞，与肾结石相关，是并发症，由于十分罕见，不被当时医疗水平所认知，其发生由自身病情特殊性所致，属于难以预见、难以避免并发症。上述案例，无论是医疗意外，还是难以预见、难以避免的并发症，都符合《侵权责任法》第六十条第（三）款规定的情形，医疗机构具有免责的理由。

五、根据损害后果划分并发症

诊疗中出现的并发症，归根到底不是最终的损害后果，只是诊疗过程中发生中间性损害，由于其相对可避免性，是否能产生损害后果并不确定。因此，在鉴定实践中，有必要明确是否存在损害后果，损害后果是否与并发症的发生相关。损害后果包括死亡、残疾和功能障碍，也包括因医疗过失导致的病情加重、承受死亡以及残疾和功能障碍以外的一般损伤及痛苦，比如延期愈合、丧失生存机会等。根据损害后果划分为以下三种类型。一是引起严重后果的并发症。这类并发症所致的损害后果明确，在医疗纠纷鉴定中最为常见。在鉴定实践中主要判定医务人员的过失与并发症所致后果是否存在因果关系及参与度。二是引起一般后果的并发症。该类型在司法实践中少见。由于医疗过失在损害后果作用的不确定性，在判定因果关系时有较大的争议。以机会丧失为例，如对恶性肿瘤晚期发生的并发症延误诊治，因机会丧失可能造成患者死亡或功能障碍等。在司法鉴定时，首先明确最终损害后果是恶性肿瘤自然转归所致，起着根本作用，而医疗过失引起的机会丧失只是损害后果过程的一个中间环节，或者最终后果的条件之一，在整个过程中属于中介因素，故医疗过失在最终损害后果中未直接参与作用，因此，该类型并发症不是医师承担主要责任的理由，往往判定为次要或轻微因素[13]。三是无损害后果的并发症。即使诊疗过程存在过失，并导致并发症的发生，如医方采取及时有力的措施并治愈并发症，不留下损害后果，那么根据《侵权责任法》，由于未对患者造成损害后果不需担责，也免于被起诉。