症状性副舟骨诊断与治疗研究进展

冯 骏，李宏斌

（南通市第三人民医院骨科，江苏226006）

副舟骨由舟骨结节次级骨化中心发育而来，位于舟骨足弓内侧，属于常染色体显性遗传[1]，发生率10%～12%[2-3]，也有学者统计为 2%～14%[4]。儿童及青少年副舟骨通常无症状，成年人症状性副舟骨发生率不足1%[5]。儿童发病率并无明显性别上的差异，而自青少年阶段起，女性发病率高于男性，发病年龄更低，这与女性骨骼成熟早于男性相符[6-7]，首发症状通常是因为副舟骨与鞋帮摩擦引起不适。产生副舟骨症状的原因不明，可能与胫后肌腱炎、骨性炎症、韧带松弛、创伤后中足力学结构改变有关[8-10]，这也被认为是运动员症状性副舟骨发病率高于普通人的原因。为了提高副舟骨的诊治水平，本文对近年关于症状性副舟骨诊断、治疗的文献加以综述。

1 症状性副舟骨的诊断

症状性副舟骨的诊断主要依靠临床表现和影像学结果。主要症状包括中足内侧红肿、压痛，足外翻、跖屈，行走或运动时疼痛加重，部分患者伴有足纵弓塌陷。目前普遍认为，2 型副舟骨由于副舟骨与舟骨之间无直正关节，仅有填充的结缔组织或类软骨及纤维软骨等支持组织。纤维软骨板在拉力和剪切力共同作用下受到破坏，假关节损伤，可能是2 型副舟骨最容易产生症状的主要原因[5]。症状性副舟骨常常和平足共存，有人认为副舟骨是引起足纵弓降低导致平足的原因，但Park 等[11]对196 例患者进行研究，认为扁平足与副舟骨症状的发展和严重程度无关，两者间不存在因果关系。副舟骨合并扁平足的疼痛症状更多由副舟骨引起[12-15]。根据影像学结果通常分为 3 型：（1）1 型副舟骨：副舟骨呈圆形或椭圆形，边界清晰，不与足舟骨相连，一般无症状；（2）2 型副舟骨：是舟骨体的一部分，有结节部纤维软骨板分开，可进一步分为2A 和2B 两个亚型，2A 型副舟骨与距骨突相连，受拉力作用为主，2B 型副舟骨位置更偏向跖侧，受剪切力作用为主，两者鉴别可能需要行45°外翻斜位摄片[7]；（3）3 型副舟骨：与舟骨之间由骨桥连接。一项对1 240 例慢性足部疼痛或创伤后持续疼痛患者回顾性研究发现，20.9%患者存在副舟骨，其中 1 型占 25.4%，2A 型占 20.0%，2B 型占22.4%，3 型占32.0%[16]。另外也有少量文献报道过极为罕见的多发副舟骨。副舟骨有时需通过99mTcMDP 骨扫描[17]以及CT 检查与舟骨撕脱性骨折进行鉴别诊断。

2 症状性副舟骨的治疗

治疗目的是为了减轻副舟骨引起的症状，恢复胫后肌腱的正常功能，对青年人或从事对足部功能要求较高的职业者（如运动员、舞蹈演员等），治疗目标还包括恢复运动能力。治疗措施主要包括保守治疗和手术治疗，其中手术治疗又包括单纯副舟骨切除，Kidner 及其改良术式，副舟骨-舟骨融合等[7]。

2.1 保守治疗 包括减少运动，抬高患肢，使用制动器、足弓垫、服用抗炎药物等，以减少中足内侧面的压力和炎性反应。如果有创伤史，可以采取石膏外固定。保守治疗对部分患者有一定疗效。Mulkerrin等[18]报道1 例中风患者由于胫后肌腱强直和恢复期过度活动引起副舟骨疼痛，采用冰敷及抬高患肢取得良好效。对2 型副舟骨或足部活动较多患者，保守治疗常常效果不佳[19]。Jegal 等[20]对29 例运动员和50例普通患者进行保守治疗，34%普通患者好转，仅6.9%运动员患者有效。保守治疗无效时往往需要手术干预。

2.2 手术治疗 自1929 年Kidner 提出手术治疗症状性副舟骨以来，目前已有多种术式，传统手术方式主要包括单纯副舟骨切除术、Kidner 术式以及副舟骨-舟骨融合术。单纯副舟骨切除术：切除骨性突起部分，不转移胫后肌腱，将胫后肌腱连同附着的骨膜直接固定到舟骨上，根据固定方法的不同，术后石膏固定的时间2～6 周，前3 周不进行负重锻炼。Kidner术式及其改良术式：由Kidner 于1929 年提出，是治疗症状性副舟骨的标准术式，以副舟骨突起处为中心作切口，探查胫后肌腱，完整保留肌腱的舟骨止点，剥离副舟骨上肌腱止点，切除副舟骨后将其肌腱止点残端缝合于舟骨跖侧，也可使用带线锚钉或于舟骨上钻孔进行固定，术后7 周内石膏固定，前3 周不负重锻炼。副舟骨-舟骨融合术：沿矢状位用摆锯制备舟骨内侧和副舟骨之间的新鲜骨面，以看到松质骨为标准，咬骨钳咬除残存的纤维软骨，同时注意保护胫后肌腱的止点，对位良好以后以两枚空心螺钉进行固定。主要适用于副舟骨较大患者，有学者认为界线是7 mm[21]，如果切除较大副舟骨，可能对原有稳定的受力产生影响，术中胫后肌腱残端也会难以处理，同时骨-肌腱愈合较于骨-骨愈合更慢，效果更差[22-26]。因此，对副舟骨较大患者行融合手术比切除术效果更好[21]，但若患者的主要症状是由于膨大的副舟骨导致内侧皮肤与鞋帮摩擦引起的红肿疼痛，行副舟骨截骨依然是必要的处理。另外，对于症状性副舟骨并发平足，尽管Kidner 曾提出副舟骨引起的胫后肌腱的内移和力量减弱会导致平足，但现在普遍认为，副舟骨本身并非导致平足的诱因，两种疾病需要进行独立的评估。手术之前需要进行全面的评估患者症状产生的原因及患者的手术期望值，明确是否有同时进行扁平足矫正的必要。

Kidner 认为副舟骨突起会造成胫后肌腱牵拉力线改变，使前足内收，引起足纵弓降低，副舟骨撞击内踝，患者为减轻症状被迫足外展，也会引起足纵弓降低[1]。因此，在切除副舟骨时需要行胫后肌腱改道，重建内侧纵弓。尽管Kidner 术式及其改良术式（分离胫后肌腱舟骨上打孔转位，带线锚钉固定或使用挤压螺钉固定）能有效减轻局部症状[22-23]，但恢复足弓内侧的能力仍存在争议[24]。且由于该术式对于骨结构破坏大，对重建后的胫后肌腱稳定性也有影响。有研究者对单纯副舟骨切除和Kidner 手术进行比较，发现两者临床和影像学效果无显著差异[25]。90%患者切除骨性突起保留完整肌腱的术式效果良好[26]。Veitch[15]认为Kidner 术式的成功是由于切除了骨性刺激源而非重建内侧纵弓。Kidner 术式需要石膏固定7 周，前3 周不能负重，完全恢复工作可能需要3～5 个月甚至更久[19]，而单纯副舟骨切除只需要2 周内使用足弓垫保护即可。Scott 等[27]比较副舟骨-舟骨融合术和改良Kidner 术，发现胫后肌腱转位未获得重建纵弓的预期效果，关节融合术组AOFAS 平均评分从术前50 分提高到术后93 分，而Kidner 术式组术前52 分提高到术后平均80 分，表明作为Kidner手术的一部分，胫后肌腱改道对足功能、内侧足痛或内侧纵弓均无益处。

融合手术近年来有一定发展。Jang 等[21]发现传统的以空心螺钉融合不适用于副舟骨过小患者，容易导致骨不连，骨不连率可达20%[27-28]，进而导致二次手术和截骨，也有部分患者因为螺钉内固定松动产生疼痛需要二次手术取出内固定。为此他们选择克氏针张力带进行融合，副舟骨和舟骨去除接触面软骨后打入2 枚1.6 mm 克氏针固定，于舟骨体部打入1 枚4.0 mm 全螺纹松质骨钉，然后用钢丝行8 字张力带固定。术后使用短腿石膏轻度跖屈内收位固定4 周，8 周起开始负重。他们分别使用螺钉和张力带对44 例患者进行了手术，术后患者的AOFAS 足量表评分、VAS 量表评分、影像学以及随访结果均无明显差异。郑伟鑫等[29]总结了传统副舟骨融合手术的不足，提出了改良内固定融合的术式，意在改进传统术式无法改变胫后肌腱止点生物力学，术后不愈合率高的缺点。在术前评估患者胫后肌腱功能，术中首先剥离暴露胫后肌腱止点并探查，对于术前检查提踵实验阳性的患者，清理止点周围的炎性病灶，对胫后肌腱功能不全者，行胫后肌腱止点紧缩缝合，之后再进行常规的副舟骨-舟骨融合，术后踝关节中立位支具固定6 周，8 周后足弓垫保护下负重锻炼，3月后完全负重行走。他们对44 例患者进行了手术治疗，除1 例出现1 周内的切口浅表感染外，术后影像学及功能评分均较术前有明显改善。内镜下副舟骨-舟骨融合技术近年来也得到应用，经典的开放性入路需要广泛的软组织解剖，因此存在着手术瘢痕疼痛、胫后肌腱僵硬和足底内侧神经损伤的风险，在内镜下使用刨削器清理副舟骨-舟骨接触关节面软骨，经皮打入螺钉固定，具有美容效果好，瘢痕疼痛小，不愈合风险小，同时可以检查胫后肌腱和距舟关节的优点[5]，缺点是适应证仅为因副舟骨-舟骨之前的纤维软骨联合破坏引起的症状性副舟骨。

3 小 结

副舟骨是足部最常见的副骨之一，绝大多数无症状，症状性副舟骨不足1%，其中大部分是2 型副舟骨。近年来的研究对Kidner 手术肌腱转位的必要性提出质疑，焦点主要集中在胫后肌腱转位对重建内侧纵弓是否有效，以及相较于单纯骨性切除或融合的预后是否有统计学差异，很多学者提出观点认为Kidner 术式相对于单纯副舟骨切除手术并未在疗效及预后方面有显著的差异，由于Kidner 术式对骨结构破坏大，对重建后的胫后肌腱稳定性也有影响，更多的研究者对融合手术持积极态度，认为骨性愈合相对于骨-肌腱愈合更容易，融合手术是唯一不涉及胫后肌腱止点改变的术式，对融合术后易出现骨不连的缺点也有学者们提出了克氏针张力带、改良内固定融合、内镜下融合等方法，并取得了满意的疗效，但仍需要大样本数据的支持。对于临床医生，需要掌握症状性副舟骨的诊断方法和不同治疗方案的适应证并选择合适的术式。