阴囊镜的发展现状与应用

杨彪，赵春利

(1.河北大学临床医学院，河北 保定 071000； 2.河北大学附属医院泌尿外科，河北 保定 071000)

阴囊疾病传统的治疗方法以开放性手术为主，具有侵袭性强、恢复慢、并发症多、患者接受度差等缺点[1]。超声对阴囊疾病有较高的诊断价值，是阴囊疾病的首选检查方法，但Muglia等[2]的研究发现，5.02%的阴囊疾病患者超声检查没有结论。目前，急需寻找一种新的无创检查代替阴囊探查以降低睾丸疾病的漏诊率，或者是发明一种微创手术代替开放的阴囊探查以减少患者创伤与术后并发症的发生。近年来，随着微创泌尿外科的发展，阴囊镜作为一种新的探索阴囊的泌尿学技术越来越受到泌尿外科医师的关注。阴囊镜由Gerris等[3]于1988年首次报道，用于对不育症患者进行评估、对男性睾丸进行活检以及输精管造影和血管造影。随后，Shafik[4]提出用阴囊镜诊断可疑的睾丸、附睾肿块和精索扭转，并进行睾丸活检。目前临床上尚无专门用于阴囊镜的内镜，大多由泌尿内镜替代，主要包括膀胱镜或可视肾镜、照明系统、成像系统以及附属器械等。阴囊镜可以直接清晰地观察睾丸、附睾及精索等内容物并进行相应的治疗。现就阴囊镜的发展现状及应用进展予以综述。

1 阴囊镜对慢性睾丸疼痛的诊断及治疗

慢性睾丸疼痛表现为持续3个月以上的间歇性或持续性单侧或双侧睾丸疼痛，严重影响患者的生活质量。引起慢性睾丸疼痛的原因较多，包括睾丸疾病(如睾丸肿瘤、扭转、外伤)和睾丸外疾病(如精索静脉曲张、腹股沟疝、附睾肿瘤、输精管结扎或结石)，其中有些是特发性的。尽管使用超声、CT或磁共振成像可明确一部分病因，但很多患者无法通过常规检查确定慢性特发性睾丸疼痛的原因[5]。由于治疗方案取决于睾丸疼痛的病因，开放性、探索性手术仍是诊断其病因的重要手段，但由于具有侵袭性，且术后切口较长以及并发症(如血肿和严重水肿)等，患者的接受度较低。

Karmazyn等[6]的研究表明，附睾的完全性或不完全性扭转以及结石的存在是导致慢性特发性睾丸疼痛的原因，在阴囊中扭转的附睾或结石与阴囊膜之间的摩擦导致阴囊壁和内容物的继发性炎症，进而导致睾丸疼痛。随后，Lei等[7]证实了上述研究的正确性，研究者专门设计了一种新型的经皮肾穿刺小型取石仪“AUTOKLAV”，并进行了探索治疗慢性特发性睾丸疼痛有效性和安全性的前瞻性试验，结果证实，阴囊镜检查对特发性慢性睾丸疼痛是有效和安全的，且并发症较少，与开放探查手术相比，术后疼痛缓解更显著。在阴囊镜下，可清晰、仔细地检查睾丸、附睾等阴囊内容物，从而明确病因，同时也可进行治疗(如切除扭转的附睾、取出阴囊结石)。Franco等[8]证实阴囊镜检查可直接观察评估阴囊内容物，并采集病理标本，但具有微创性。阴囊镜术后疼痛缓解较传统探查手术更显著，推测可能与阴囊镜检查对阴囊内容物影响较小有关，在整个检查和治疗过程中阴囊内容物几乎均在原位，且内镜与活检钳等工具均较为纤细，而在开放探查术中，暴露于阴囊外的睾丸、附睾和精索更容易导致损伤、瘢痕或粘连，而且与阴囊镜相比，开放探查手术对阴囊内容物解剖结构造成的损伤更严重[7]。因此，阴囊镜检查在确诊慢性睾丸痛病因方面具有较大优势，既可以检查又可以治疗，同时保留了睾丸鞘膜的完整性，避免了睾丸鞘膜切开后与睾丸白膜形成的瘢痕粘连影响睾丸的生理性滑动而导致的医源性睾丸慢性疼痛。

2 阴囊镜对阴囊急症的诊断及治疗

睾丸扭转、附睾睾丸炎和睾丸附件扭转是儿童“阴囊急症”最常见的原因，三者的主要临床症状均为急性阴囊疼痛。基于某些临床预测因素实施临床评分系统，只能部分避免不必要的手术探索[9]。磁共振成像的诊断率较高，但由于检查时间较长，可能会错过最佳的手术时间，且费用昂贵，其应用并不普遍[10]；彩色多普勒超声对睾丸扭转具有较高的灵敏度和特异度，在解剖学细节和灌注成像方面有其优越性[11]；但多普勒超声在诊断睾丸扭转，特别是婴幼儿睾丸扭转方面有两个关键局限性：假阴性率高，如间歇扭转、自发性复位和不典型病例表现为假阴性；操作者依赖性强，尤其是在紧急情况下[12]。睾丸扭转应在6 h内纠正以挽救睾丸功能[13]，因此，如果不及时进行阴囊探查仍有较高的误诊率与漏诊率。鉴别睾丸扭转、附睾睾丸炎和睾丸附件扭转是选择治疗方式的关键。睾丸扭转好发于青少年，12～18岁的患者占发病者的65%[14]，睾丸扭转因为诊断延迟可能导致睾丸循环丧失，并有不育的潜在风险[15]，及时明确诊断和手术干预能够降低睾丸切除率。阴囊探查是诊断和治疗睾丸扭转的重要手段，但由于睾丸扭转的症状易与其他疾病(如急性附睾、睾丸炎)相混淆[16]，许多无睾丸扭转的患者(如急性附睾炎患者)接受了侵入性手术。目前尚无理想的无创睾丸扭转检查方法，因此尽量减少手术创伤成为目前改善睾丸扭转治疗方式的一种更实用的方法。

阴囊镜检查是一种微创泌尿外科技术，可直视下观察阴囊内容物，甚至可发现超声无法探及的部分病变[17]，可部分替代开放的阴囊探查。Ye等[18]证实，阴囊镜检查是早期睾丸扭转的一种微创、安全、有效的诊断及治疗方法。在阴囊镜下，应按从睾丸、附睾尾、附睾体、附睾头再到精索的顺序检查阴囊内容物。睾丸扭转患者的睾丸颜色灰暗，附睾炎患者的附睾明显红肿，再观察附睾、精索是否扭转，从而鉴别几种疾病并进行相应治疗[19]。尹焯等[20]研究表明，阴囊镜是一种微创、安全、有效的早期诊断睾丸扭转的方法，能够及时对附睾扭转等阴囊急症进行治疗。叶华茂等[21]的研究表明，阴囊镜操作简单，且具有较高的诊断价值，能避免睾丸急症中一些不必要的手术探查，对阴囊急症诊断的准确率达100%，且微创、安全、并发症少。由于创伤小，睾丸鞘膜的结构没有被破坏，鞘膜腔发生术后粘连的概率降低，从而减少术后睾丸附睾疼痛的发生[7]。阴囊镜还可用于其他阴囊急症的诊治，如睾丸肿瘤、睾丸破裂、感染性鞘膜积液以及某些阴囊罕见的良性疾病等[22]。

对于阴囊急症的治疗，在阴囊镜检查中应注意以下几点：①熟悉阴囊解剖，从而判别解剖结构和病理学改变；②在检查前需在白纱布上进行白平衡调节，调好焦距，防止观察睾丸颜色时存在色差；③阴囊镜检查更适合于睾丸急症的早期诊断，晚期的睾丸扭转不建议行阴囊镜检；④由于睾丸扭转是一种时间紧迫的紧急情况，可以在局部麻醉下进行手术[4]，为睾丸扭转提供及时的治疗；⑤对于阴囊急症，F10小儿膀胱镜是最理想的阴囊镜检查内镜[21]；⑥阴囊急症肿胀较严重，为创造空间，鞘膜切口应尽量小，预先荷包缝合，在镜体进入鞘膜腔后收紧荷包缝合线，造成一定压力，但在保证操作的情况下压力不宜过高，防止术后阴囊水肿加重或腔内形成高压导致细菌入血；⑦阴囊镜检查操作动作幅度要小，尽量避免镜体从切口内滑出，避免造成内容物的损伤。

3 阴囊镜对阴囊内肿物的鉴别及治疗

阴囊内肿物分为实性肿物和囊性肿物，而实性肿物又分为炎性肿物和非炎性肿物。超声、CT、磁共振成像等影像学检查可用于阴囊内肿物的鉴别，但均存在一定的局限性[23]。阴囊镜可以直视下观察睾丸、附睾及肿物的形态变化，并可进行切除睾丸、附睾或精索肿块、囊肿以及引流睾丸脓肿等治疗。在直视下，囊性肿物很容易与实体肿块区分开来，囊性肿物为透明的圆形或椭圆形肿物，实体肿块为不透明的局部隆起。对于囊性肿物，可行囊肿穿刺引流及抽液检查培养；对于难以区分的实体肿物，如精子肉芽肿、附睾肿瘤以及临床较少见的附睾淋巴瘤，则需要通过阴囊镜直视下活检或术后病理来确诊[24]。

杨金瑞和黄循[25]研究表明，在区分良性肿块和肿瘤方面，阴囊镜较彩色多普勒超声更精确，阴囊镜可以对睾丸、附睾以及精索肿物直视下进行观察、活检以及肿物切除。睾丸肿物为睾丸肿大、局部隆起、质硬，与周围组织粘连、颜色暗红；慢性附睾炎表现为附睾充血肿大，还可见分泌物，与周围组织粘连；附睾肿物仅表现为局部隆起，周围附睾体无充血肿大，无分泌物及粘连等表现[19]。Wang等[26]使用阴囊镜诊断和治疗阴囊浅表血管黏液瘤，结果显示，阴囊镜是一种很好的定位阴囊内肿块并确保其完全切除的工具，降低了肿瘤的复发率。Yang等[27]研究表明，阴囊镜下附睾囊肿切除术是一种安全、有效、并发症少的微创治疗技术。阴囊镜对附睾炎性肿块与附睾肿瘤鉴别的准确率较高，还可用于精索囊肿、附睾囊肿及附睾腺瘤样瘤的切除，因此，阴囊镜下附睾肿物切除术是一种治疗附睾肿物微创且安全有效的新型治疗手段[28-30]。

对于阴囊肿物切除，应注意以下几点：①由于阴囊镜在电切或其他治疗中可能造成睾丸或附睾损伤，首先应于阴囊外确认并固定肿物，然后进行切除；②于囊肿最薄弱处压住并果断切除囊性肿物，尽量完整切除囊壁组织，有时可切除少许囊壁周围附睾组织，以减少囊肿复发[21]；③止血务必全面仔细；④为减轻术后阴囊水肿应于直视下将阴囊镜置入鞘膜腔，同时尽量缩短手术时间，并于手术结束后排空灌洗液，放置引流膜，阴囊加压固定，而睾丸鞘膜层必须与阴囊皮肤外翻固定，以防冲洗水进入阴囊肉膜[31]。

4 阴囊镜在其他疾病中的应用

超声检查是诊断鞘膜积液的首选方法。然而，在某些情况下，根据体格检查和超声诊断不能做出初步诊断[2]，且传统的鞘膜积液切除术常导致患者术后不适以及疼痛、血肿、感染等并发症。阴囊镜在检查与诊断的同时还可进行治疗，Bin等[32]证实了阴囊镜治疗睾丸鞘膜积液的可行性与安全性。与传统的鞘膜积液切除术相比，阴囊镜在明确检测阴囊内容物的同时，具有切口小、并发症少、复发率低的优点，且精索或睾丸在手术期间及手术后发生扭转的可能性较小。但对于交通性鞘膜积液，需要进行传统开放性鞘膜积液切除术。

阴囊镜对男性不育的诊断效果较好[31]，对于不育症患者，阴囊镜可以检测可能导致不育的先天性或获得性附睾异常(即阻塞性管状扩张、囊肿、节段性闭锁)。阴囊镜可以彻底检查睾丸和附睾，不会造成瘢痕或粘连，也不会干扰可能进行的后续手术。对于无精子症患者，阴囊镜创伤较小，且镜下取活检，能够较为直观地发现患者的精子活动情况。一些不育患者的附睾头部会出现多个小囊肿，可对其进行穿刺，并对内容物进行检查和培养，而阴囊镜检查可早期发现并发症，而且使输精管结扎后重新吻合成为可能，进而使阴囊镜治疗阻塞性不育症成为可能[4]。

阴囊镜在阴囊病变的放射诊断中起重要作用，可以进行可视性蔓状静脉丛造影和输精管造影。开放手术治疗阴囊疾病时可能无法全面检查阴囊内容物，尽管术前临床体格检查和超声等可以准确诊断大部分阴囊内病变，但仍有一些病理改变可能被遗漏。重复的阴囊镜检查可以监测阴囊内的病变，研究睾丸、附睾或精索的各种疾病的演变，而且使用阴囊镜能够进行连续的睾丸活检而使睾丸免受过度损伤，附睾活检对附睾损伤最小。

5 阴囊镜的禁忌证及局限性

阴囊内的感染性疾病并不是其禁忌，可以先进行阴囊镜检查再行细菌培养。禁忌证主要包括严重的交通性鞘膜积液、阴囊皮肤感染和腹股沟斜疝。阴囊镜检查应在皮肤感染被控制后进行，以防术后感染加重。并发症主要包括阴囊水肿、血肿、感染、出血以及内容物损伤等。对于阴囊水肿可通过放置引流膜、托起阴囊、睾丸鞘膜层外翻固定等措施预防。阴囊血肿较少见，Shafik[4]报道，阴囊血肿的发生率为1%。在保证操作的情况下阴囊内空间压力不宜过高，同时要防止感染加重，若患者术前存在感染，应在控制感染后再行阴囊镜检查。另外，阴囊镜检查操作应轻柔、仔细，避免造成内容物的损伤及出血，并应根据疾病类型选用适合的阴囊镜。

阴囊镜通过电刀或激光进行肿瘤、鞘膜积液的治疗，但需要额外的套管针，并且存在损伤睾丸或附睾的风险，这些均可能限制阴囊镜在临床实践中的广泛应用[33]。由于需要阴囊内的鞘膜腔提供观察及操作空间，阴囊镜技术对于精索疾病的诊断与治疗存在一定的局限性[31]。尽管阴囊镜优势显著，但并不能取代传统的临床体格检查和超声等常规辅助检查。由于临床病例较少，国内研究相对缺乏，同时缺乏阴囊镜专门的器械，导致阴囊镜未在临床普及。

6 小 结

阴囊镜技术符合当今精准泌尿外科的趋势，是现代微创泌尿外科在男科阴囊疾病诊治领域的发展与完善。阴囊镜技术为泌尿外科医师提供了一种新的诊断与治疗阴囊疾病的手段，对于超声等辅助检查无法明确的阴囊疾病，可以通过阴囊镜直视下检查与活检来诊断疾病。阴囊镜技术具有微创性好、安全性高、适用性广、并发症少等优点，具有较高的临床应用价值。尽管目前阴囊镜技术尚未普及，但随着临床实践的积累与微创技术的发展，相信在不久的将来，阴囊镜技术将在泌尿男科发挥重要的作用。