帕金森病患者吞咽功能障碍的发病机制及康复治疗进展

冷方达，王雅薇，刘芳，毕晓霞

(1.北京大学医学部，北京 100191； 2.清华大学第一附属医院 北京华信医院神经内科，北京 100016)

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一种常见的神经退行性疾病，核心症状为运动迟缓、静止震颤、肌张力增高和姿势协调障碍等。PD的发病率随年龄增加而升高[1-2]。近年来，PD的非运动症状逐渐受到人们的重视，而吞咽功能障碍是PD常见的非运动症状之一，可发生在PD的任何阶段，且可呈进行性加重。有荟萃分析显示，通过客观评估，约82%的 PD患者存在吞咽功能障碍[3]。吞咽功能障碍的发生与患者性别、年龄、病程及痴呆等因素相关[4]。吞咽功能障碍会影响患者的日常生活，导致残疾并降低患者的生活质量[5]，同时也是造成患者营养不良、影响患者身体健康的因素之一[6]。吞咽功能障碍最严重的危害为发生误吸及吸入性肺炎，其中吸入性肺炎是晚期PD患者的首要死亡原因之一[7]。抗PD药物(左旋多巴等)对PD患者吞咽功能障碍的改善欠佳[8]。现就PD患者吞咽功能障碍的发病机制及康复治疗进展予以综述。

1 PD患者吞咽功能障碍的发病机制

吞咽涉及自主和反射运动，通常将吞咽过程分为3个时相，即口腔期、咽期和食管期。在口腔期，面肌、咀嚼肌和舌肌互相配合以完成食物的咀嚼并形成食团向咽部推进，从而触发吞咽反射进入咽期，咽期需要舌骨上抬、会厌关闭、环咽肌舒张等协同动作，保护气道并将食团运送至食管，进入食管期，食管期上食管括约肌开放，食管蠕动将食团运送至贲门[9]。这一系列运动主要由延髓控制，需要舌下神经核、孤束核、疑核等核团及联系纤维形成完整的通路，并接受大脑皮质及皮质下核团的传入信号，中脑顶盖核接受皮质传入信号并与基底节相互联系，可能参与调解吞咽活动[10]。

Braak等[11]将PD分为6个阶段，在Ⅰ～Ⅱ期(临床前期)，α-突触核蛋白累及脑干的蓝斑核、迷走神经背核和副神经核，在Ⅲ～Ⅳ期(临床期)则累及黑质和脑皮质。因此，PD患者早期可能就有脑干吞咽中枢受累，从而导致吞咽功能障碍。同时，PD还可能累及周围神经系统，也是导致患者吞咽功能障碍的原因之一。Pitts等[12]通过脑电图监测PD患者与健康老年人对口咽部机械刺激的体感诱发电位，发现PD患者对体感诱发电位P1、N2成分的门控过滤多于健康老年人，说明PD患者对咽部感觉的处理和反应不同于健康人，感觉功能障碍可能是PD患者吞咽功能障碍的原因之一。Mu等[13]通过尸检证实，PD患者的喉上神经、舌咽神经和迷走神经咽支的感觉纤维中存在α-突触核蛋白小体，而在健康对照者中未发现该病理现象；研究还发现，吞咽功能障碍患者的感觉纤维的病灶密度显著高于无吞咽困难患者；对相关因素进行分析发现，病灶与患者病程显著相关，但与霍亚分级和统一PD评分量表的运动评分无关，表明PD导致吞咽障碍的病理生理过程与其运动症状的产生过程不同，从机制上解释了针对运动症状有效的药物治疗，对患者吞咽功能障碍缺乏确切疗效的原因。在咽部运动功能方面，有研究在PD患者咽部肌肉的尸检标本中发现了大量萎缩的肌纤维、同型肌群化以及快肌纤维向慢肌纤维转化等现象，间接表明了PD患者中存在运动神经纤维的退化和神经再支配过程；同时，该研究还发现，吞咽功能障碍PD患者的肌纤维萎缩较无吞咽功能障碍PD患者更为严重[14]，说明外周感觉和运动神经的损害可能参与了PD患者的吞咽功能障碍。

PD导致的端脑相关结构和功能损害也是导致吞咽功能障碍的原因之一。功能磁共振成像研究发现，双侧壳核和苍白球在健康人的吞咽过程中均被激活，而PD患者的该区域未被激活[15]。此外，中枢胆碱能系统的损害也与吞咽功能障碍相关，Lee等[16]基于吞咽障碍问卷(swallowing disturbance questionnaire，SDQ)问卷评分，将PD患者分为吞咽功能障碍组和无吞咽功能障碍组，并通过脑电图记录短延时传入抑制，以评价中枢胆碱能系统的功能。结果发现，吞咽功能障碍组患者的胆碱能系统功能显著低于无吞咽功能障碍组。Kim等[17]则利用神经心理学测试评价PD患者的认知水平，通过统一PD评分量表评价疾病严重程度和运动功能，并利用X线透视检查客观评价患者的吞咽功能，结果证实了高级皮质活动对吞咽功能的影响。

PD患者一般在病程晚期才出现严重的吞咽功能障碍，可能与运动模式的代偿和其他功能的逐步受损相关。已有研究发现，PD患者存在皮质功能的代偿[18]。说明通过康复治疗等手段可促进代偿机制形成，改变运动模式，从而改善患者吞咽功能。

2 PD患者吞咽功能障碍的评估与诊断

荟萃分析提示，约82%的PD患者存在吞咽功能障碍，而仅有不足50%的患者主观感受到吞咽困难[3]，吞咽功能障碍可引起误吸及吸入性肺炎等严重后果。PD患者的常用病情评估方法，如霍亚分级等，主要根据患者的运动症状进行评价；而PD非运动症状问卷[19]和统一PD评分量表仅涉及吞咽困难的一个方面，存在检出率低的问题。因此，需要更有效的评估手段对PD患者的吞咽功能进行评估，以为早期干预提供机会。

2.1客观评价方法 吞咽功能的客观评价手段主要有电视透视吞咽功能检查(videofluoroscopic swallow study，VFSS)、纤维内镜吞咽功能检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)、高分辨率食管测压、咽部表面肌电图及核医学显像等，其中以VFSS和FEES最为常用。VFSS通过透视患者的吞钡过程，提供食团通过口腔、咽部、会厌及食管的实时影像，如在会厌、上食管括约肌处发现残留，或发现碎片化吞咽等现象，则提示存在吞咽功能障碍，误吸风险高[20]。渗透-误吸量表(penetration-aspiration scale，PAS)[21]、吞咽困难程度及预后评分[22]、改良吞钡透视评价工具[23]等可基于VFSS表现对患者的吞咽功能进行量化评估。FEES则通过纤维喉镜直接观察评价患者的吞咽功能，也可使用PAS进行量化评价。通过高分辨率食管测压检测多次快速吞咽可评价PD患者的食管功能，具有较好的可重复性[24]。

2.2简易评价方法 McHorney等[25]提出了吞咽障碍特异性生活质量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)，用于评价各类口咽期吞咽功能障碍患者的生活及护理质量。2007年，Manor等[26]提出使用SDQ问卷评价PD患者的吞咽功能，问卷由15个问题构成，灵敏度为80.5%，特异度为81.3%，可发现约50%的无主诉吞咽功能障碍患者。Simons等[27]提出了PD慕尼黑吞咽困难测试，共26个问题，涉及对液体和固体食物的吞咽困难、除食物外的吞咽困难、吞咽困难带来的生活负担以及吞咽相关健康问题四个方面，通过计算给出评分，将患者分为亚临床吞咽功能障碍、有临床表现的口咽期吞咽困难和有误吸风险的吞咽困难三类，评分的灵敏度均达到80%以上，特异度也达到60%以上，对临床处理具有良好的指导意义。

2.3PD吞咽功能障碍相关预测指标 对特定患者应及时进行吞咽功能评估，提高吞咽功能障碍的检出率，争取及早干预，降低风险。如在PD患者中，构音障碍[28]、咳嗽反射灵敏度降低[29]、咳嗽时最高空气流速降低[30]等均与吞咽功能障碍存在相关性，具有相关表现的患者可能同时存在吞咽功能障碍。而呼吸功能降低则不利于误吸异物的清除，导致吸入性肺炎的风险增加[31]，且肺功能降低的PD患者更应提高警惕，防止吞咽功能障碍等导致的误吸。有研究测试了自动声学分析在PD患者中的应用，结果表明，自动声学分析可有效捕捉患者的自发吞咽[32]，在此基础上进行分析可能有助于检出患者的吞咽功能障碍，从而提供一种无创、便捷的筛查方法。

3 PD患者吞咽功能障碍康复治疗

PD患者吞咽功能障碍的传统康复治疗可归纳为两个方面，即代偿干预和运动康复治疗。代偿干预主要指通过改变食物性状或吞咽姿势等，在原有吞咽功能下，降低误吸风险；运动康复治疗则指通过吞咽动作训练或物理手段等改善患者的吞咽动作，降低相关并发症发生风险。另外，经颅磁刺激作为一种新兴的非侵入性脑刺激物理康复治疗手段也日益受到人们的重视。

3.1代偿干预 有学者通过VFSS监测PD患者吞咽不同黏稠度的液体以了解其对吞咽安全性的影响，结果发现，更浓稠的液体增加了患者吞咽的安全性[33]。一项针对不同病因所致吞咽困难的试验探讨了增稠剂对患者吞咽功能的影响，通过VFSS和PAS评分评价误吸风险，结果发现，增稠剂显著提高了吞咽的安全性，且不增加吞咽后咽部的液体残留[34]。Byeon[35]研究了在康复训练的基础上增加代偿干预(收拢下颌)对PD患者吞咽功能的影响，认为增加姿势代偿可显著改善患者的吞咽功能。但另一项大规模临床研究不支持这一结论，该临床研究认为，收拢下颌相较增稠液体，患者发生误吸的风险更高，且患者对浓稠液体的接受度较低[36]。因此，通过代偿干预手段降低PD患者吞咽风险的有效性仍存在争议。

3.2运动康复治疗 运动康复治疗建立在神经系统运动学习的理论上，训练介导的脑神经可塑性是运动康复治疗的根本机制[37]。Argolo等[38]对PD患者吞咽困难运动处方的疗效进行了小规模的研究，通过VFSS和SWAL-QOL评估，结果显示运动处方对患者吞咽功能及生活质量有改善。而Stegemöller等[39]通过歌唱训练对PD患者进行早期干预，并通过吞咽相关肌电图发现，患者相关肌肉功能得到了改善，但SWAL-QOL评分无显著变化。Troche等[40-41]进行了呼吸肌力量训练的随机临床对照试验，通过VFSS评价吞咽的安全性(PAS评分)，以吞咽中舌骨运动的时间评价患者的吞咽动作，经过4周的呼气肌力量训练证实，呼吸肌力量训练可有效提高PD患者吞咽的安全性并保护其吞咽功能，延缓其恶化；3个月后重新检测最大呼气压力(初级指标)和PAS评分(二级指标)发现，患者最大呼气压力较训练后平均降低2%，但较训练前升高17%，而PAS评分在3个月后与训练结束时差异无统计学意义，说明患者吞咽的安全性得以维持。

视频辅助吞咽治疗(video-assisted swallowing therapy，VAST)基于视觉提示机制，通过FEES记录吞咽过程，将正常吞咽和患者吞咽的视频呈现给患者，以利于患者进行运动调整及代偿。一项随机临床对照试验在传统治疗的基础上增加了VAST，结果显示，VAST可显著减少患者吞咽后食物在咽部的残留，但基于FEES的其他评估(食团运动速度、误吸风险等)却并未改善；SDQ问卷数据显示，干预1个月后患者的吞咽症状持续改善，而SWAL-QOL评估提示VAST可在多方面有效改善患者的生存质量[42]。

3.3物理康复治疗 经颅磁刺激通过磁场诱导皮质电流，可增强神经可塑性。Dias等[43]研究发现，对左侧前额叶背外侧部皮质进行15 Hz的重复经颅磁刺激提高了PD患者声音相关的生活质量。临床证据表明，吞咽功能与构音功能存在显著的相关性[28]，因此重复经颅磁刺激也有可能改善PD患者的吞咽功能，但这一推论仍有待证实。Baijens等[44]通过随机试验对比了表面电刺激与传统疗法对PD患者吞咽功能障碍的疗效，并未发现表面电刺激有进一步的效果。

综上所述，目前对PD患者吞咽功能障碍疗效较为确切的康复治疗主要为运动处方治疗，物理康复方法的有效性仍有待验证。与代偿干预相比，运动康复治疗的优势在于不仅可以降低患者的吞咽风险，而且在治疗结束后疗效仍能保持。

4 小 结

临床上仅有部分PD患者存在吞咽功能障碍的主观感受，临床工作者需对患者吞咽功能进行早期评估并及时做出诊断，以指导早期干预。目前针对PD所致吞咽功能障碍的药物治疗效果仍不确切，康复治疗的手段也很有限，且其有效性仍需进一步论证，新的干预手段也有待进一步探索。理想的康复治疗手段应兼顾改善吞咽功能、提高吞咽安全性和保障患者吞咽相关生存质量等核心需求，同时方便实施且应在康复治疗结束后具有持久的疗效。目前预防PD患者发生吞咽功能障碍的研究较少，而运动康复作为可能的重要手段，未来有待深入探索。